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胆红素的正常代谢
非结合胆红素 结合胆红素
运输蛋白 血清蛋白 肝细胞内Y、Z蛋白
是否溶于水 否 是
能否从肾小球滤过 否 是
尿液中是否出现 否 是
是否与葡萄糖醛酸结合 否 是
其他名称 游离胆红素、间接胆红素 直接胆红素
正常成人血中
总胆红素(TB)1.7 ~17.1μmol/L(0.1~1.0mg/dl);
结合胆红素(CB)0 ~3.42μmol/L(0~0.2mg/dl);
非结合胆红素(UCB)1.7 ~13.68μmol/L(0.1~0.8mg/dl)。
分类
1.按病因学分类
(1)溶血性黄疸
(2)肝细胞性黄疸
(3)胆汁淤积性黄疸
(4)先天性非溶血性黄疸(罕见)
2.按胆红素性质分类
(1)以UCB增高为主的黄疸。
(2)以CB增高为主的黄疸。
临床表现
(一)溶血性黄疸
1.临床表现
一般黄疸为轻度,呈浅柠檬色。
2.实验室检查
TB增加,以UCB为主,CB基本正常。粪胆素增加,粪色加深。尿胆原增加,尿胆红素(-)。
(二)肝细胞性黄疸
1.临床表现
皮肤、粘膜浅黄至深黄色,疲乏、食欲减退,严重者可有出血倾向。
2.实验室检查
CB与UCB均增加,尿胆原增加,尿胆红素(+)。
(三)胆汁淤积性黄疸
肝外性:可由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫阻塞引起。
1.临床表现
皮肤呈暗黄色,完全阻塞者颜色更深,甚至呈黄绿色,并有皮肤瘙痒及心动过缓,尿色深,粪便颜色变浅或呈白陶土色。
2.实验室检查
CB增加,尿胆红素(++),尿胆原及粪胆素减少或缺如,血清ALP及总胆固醇增高。
三种黄疸实验室检查的区别
项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性
TB 增加 增加 增加
CB 正常 增加 明显增加
尿胆红素 - + ++
尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失
ALT、AST 正常 明显增高 可增高
ALP 正常 增高 明显增高
GGT 正常 增高 明显增高
胆固醇 正常 轻度增加或降低 明显增加
血浆蛋白 正常 Alb降低,Glob升高 正常
伴随症状和体征
1.伴发热
2.伴右上腹剧痛:胆道结石。
3.伴持续性右上腹钝痛或胀痛:病毒性肝炎,肝脓肿,肝癌。
4.伴肝大
5.伴胆囊肿大:胆总管梗阻
6.伴脾大:肝硬化,溶血性贫血,淋巴瘤等;
7.伴腹水:肝硬化,肝癌;
8.伴消化道出血:肝硬化,壶腹癌等。
问诊要点
(一)现病史
1.黄疸的起病,急起或缓起,病程长短。
2.是否有明确诱因。黄疸波及的范围,是否皮肤、巩膜均黄染,皮肤黄染的范围。黄疸的颜色特点,黄疸的持续时间,波动情况。
3.伴随症状:是否有皮肤瘙痒,尿色如何,粪便颜色如何。有无胃肠道症状,有无发热,腹痛,及黄疸与发热、腹痛的关系。
4.诊疗经过:是否查血胆红素,尿胆红素,尿胆原,是否查肝功能,是否行腹部B超、CT,是否行ERCP、PTC、MRCP检查。是否服药治疗,药物名称,剂量,时间,疗效如何。
5.一般情况。
(二)其他病史
1.既往史:有无肝病,胆道疾病,血液病史,有无寄生虫感染史,有无特殊药物服用史,有无药物过敏史。
2.个人史:有无疫区、疫水接触史,有无大量饮酒史。
3.月经婚育史。
4.家族史:家族中有无类似疾病史。
例题
简要病史:男性,58岁,上腹痛2天伴发热,皮肤黄染1天。
(一)现病史
1.是否有明确诱因,如是否有不洁饮食史,高脂饮食,大量饮酒病史。
2.腹痛的具体部位,范围,性质,程度,有无放射,阵发性抑或持续性,有无加重或缓解的因素。发热的程度,热型。皮肤黄染的颜色,程度,范围,是否伴巩膜黄染,黄疸与腹痛、发热有何关系。
3.伴随症状:有无皮肤瘙痒,尿色如何,粪便颜色如何。有无恶心、呕吐、有无乏力,食欲不振,头痛等。
4.诊疗经过:是否查血胆红素,尿胆红素,尿胆原,是否查肝功能,是否查腹部B超。是否服药,药物名称,剂量,时间,疗效。
5.一般情况:饮食、精神、睡眠、二便,体重。
(二)其他病史
1.既往史:有无肝病、胆道疾病、血液病史。有无药物过敏史。
2.个人史:有无疫区、疫水接触史,有无长期大量饮酒史。
3.婚育史。
4.家族史。