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医师实践技能病史采集:上消化道出血

|0·2012-05-30 09:09:48浏览0 收藏0
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      医师实践技能病史采集:上消化道出血

  上消化道出血

  [病例摘要]

  男性,45岁,反复黑便三周,呕血一天

  三周前,自觉上腹部不适,偶有嗳气,反酸,口服甲氰咪胍有好转,但发现大便色黑,次数大致同前,1-2次/天,仍成形,未予注意,一天前,进食辣椒及烤馒头后,觉上腹不适,伴恶心,并有便意如厕,排出柏油便约600ml,并呕鲜血约500ml,当即晕倒,家人急送我院,查Hb 48g/L,收入院。发病以来乏力明显,睡眠、体重大致正常,无发热。70年代在农村插队,79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年,常用制酸剂。否认高血压、心脏病史,否认结核史,药物过敏史。

  查体:T37℃,P 120次/分,BP 90/70mmHg,重病容,皮肤苍白,无出血点,面颊可见蜘蛛痣2个,浅表淋巴结不大,结膜苍白,巩膜可疑黄染,心界正常,心率120次/分,律齐,未闻杂音,肺无异常,腹饱满,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、肌紧张,肝脏未及,脾肋下10cm,并过正中线2cm,质硬,肝浊音界第Ⅶ肋间,移动性浊音阳性,肠鸣音3-5次/分

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(10分)

  (一)诊断

  1.上消化道出血:

  2.食管静脉曲张破裂出血可能性大

  3.肝硬化门脉高压、腹水

  (二)诊断依据

  1.有乙肝病史及肝硬化体征(蜘蛛痣、脾大、腹水)

  2.出血诱因明确,有呕血、柏油样便

  3.腹部移动性浊音(+)

  二、鉴别诊断(5分)

  1.胃十二指肠溃疡   2.胃癌   3.肝癌   4.胆道出血

  三、进一步检查(4分)

  肝功能检查,乙肝全套、AFP、血常规

  2.影像学检查:B 超、CT,缓解时可作食管造影   3.内镜检查

  四、治疗原则(3分)

  1.禁食、输血、输液

  2.三腔二囊管压迫

  3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血

  4.贲门周围血管离断术

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