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医师实践技能病例分析试题解析(3)$lesson$
病史摘要：
男性，8岁，水肿、血尿9天，进行性少尿5天。患者于9天前晨起时发现双眼睑水肿，尿色发红。5天前尿色尿量进行性减少，每日120～l30ml，曾给扩容、补液、利尿等处理，病情仍重。两月前开始有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“咽炎”，无其他病史。查体：体温36.8 c，脉搏86/min，呼吸20/min，血压142/
82mmHg，发育止常，营养中等，重病容，精神差，眼睑水肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，双扁桃体I度肿大，未见脓性分泌物，黏膜无出血点，心肺腹未见异常。双下肢可凹性水肿。辅助检查：血常规：血红蛋白85g/L，红细胞2.8×1012/L，白细胞11.5×109/L，中性O.83.血小板200×l09/L。尿常规示尿蛋白(++).红细胞lO～12/HP.白细胞l～4/HP.比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：血尿素氮36 7mmol/L,肌酐546.60umol/L，总蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，胆固醇4.5mmol/L,补体C3O.48g/L。
要 求：
根据病史摘要.进行病例分析，井将诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在下面。
答题卡：
病例分析
1.初步诊断
(1)急性肾小球肾炎
(2)急性肾功能不全
2.诊断依据(
(1)急性肾小球肾炎
①年龄和性别：男性儿童。
②诱因：两月前咽部感染史。
③症状：晨起眼睑水肿，伴血尿及进行性少尿。
④体征：高血压，眼睑水肿，双下肢可凹性水肿。
⑤辅助检查：尿常规尿蛋白(++)，红细胞10～12/HP，血补体C3减少。
(2)急性肾功能不全
尿少.血尿素氮和肌酐明显升高。
3..鉴别诊断
(1)其他病原体引起的急性肾炎：多根据临床特点鉴别。如病毒性肾炎，前驱期短，一般3～5天，临床症状轻，无明显高血压和水肿，以血尿为主，抗“O”不高，C3不低，预后好。
(2)某些原发性肾小球疾病：多需要肾脏活检病理诊断。如膜增生性肾炎、IgA肾病等，起病与急性肾炎相似，但往往蛋白尿、血尿反复、明显，经正规治疗1～2个月效果不好，应在排除急性肾小球肾炎的同时，进行肾脏活检。
(3)慢性肾炎急性发作：既往肾炎病史可能不详，但多于感染或劳累后l～2 d出现症状，而无明显前驱期，多有贫血、高血压和肾功能持续不好转，尿比重常低或固定。
(4)急进性肾炎：起病同急性肾炎，但经治疗，病情在2～3周内不见好转反而恶化，持续少尿或无尿，高血压加剧.肾功能恶化，数周内出现尿毒症。
(5)其他原因造成的水肿：如心源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿，多有其原发疾病的病史与临床表现。
(6)全身系统性疾病肾损害：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、系统性血管炎等均可引起肾损害.类似急性肾小球肾炎，但伴有其他系统受累的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别。
4.进一步检查
(1)血气分析，血电解质检查。
(2)肾脏B超检查。
(3)X线胸片检查。
(4)必要时肾穿刺活检病理检查。
5.治疗原则(3分)卧床休息，低盐饮食，抗感染，保护肾功能，积极降压、利尿、支持及对症治疗。严格液体管理.限制水量。必要时行透析治疗。
