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临床医师实践技能考试辅导：水肿(6)
常见病和多发病
1.右心衰竭 见于慢性阻塞性肺病、肺动脉高压、心包疾病等导致的右心功能不全。水肿的先兆表现为体重迅速增加，首先发生于下垂部位，为对称性、可凹的水肿。水肿逐渐向上蔓延至全身，可合并胸腹水及心包积液。体检可见有发绀、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，肝大和压痛。结合临床特征、超声心动图可鉴别不同的心脏疾病。
2.下肢静脉血栓形成 根据血栓发生部位而有轻重。小腿深部静脉血栓可以有轻微的胀痛、局部沉重感;若下肢广泛静脉血栓形成，可表现为整肢明显肿胀、皮肤紧张、发亮、呈紫褐色，有的可以出现水泡、动脉搏动消失，甚至静脉性坏疽。
3.肝硬化 腹腔积液是肝硬化最突出的表现，水肿可出现于足踝，逐渐向上蔓延。并可出现一些特征性的表现如肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、皮肤紫癜、腹壁静脉曲张、脾大等。血清白蛋白降低，球蛋白升高。结合临床特征、B超可诊断。(门脉高压-下腔，低蛋白血症-全身)
4.甲状腺功能减退症 非凹陷性水肿，以颜面、双下肢明显，严重可出现心包积液。同时有怕冷、少汗、乏力、少言懒动、食欲减退而体重不减等症状。体检可见表情淡漠、面色苍白、唇厚舌大、皮肤粗糙、毛发稀少、心动过缓等。结合甲状腺功能的检查可以诊断。
5.蛋白质-热能营养不良 见于慢性消耗性疾病，患者长期营养缺乏，蛋白质摄入不足，机体消耗过量引起水肿。水肿从足部开始逐渐向上蔓延。患者有低蛋白血症、同时血脂亦降低。
6.肾小球肾炎 患者1~2周前有上呼吸道感染的病史，出现晨起眼睑或颜面水肿，以后发展为全身水肿，其分布与体位的关系不大。伴有血压升高、血尿、蛋白尿等。
7.肾病综合征 大量蛋白尿、低蛋白血症，水肿可局限于颜面及足踝，重者可波及全身。可有体腔积液。水肿严重程度与低蛋白血症的程度不成比例。
习题：
1.男，30岁。咽疼、咳嗽、发热，2周后发现尿色红， 眼睑浮肿，尿量1000ml/24h。体检：全身皮肤未见皮疹，血压150/100mmHg。化验：尿蛋白++，红细胞50-60/HP，血白蛋白32g/L，血肌酐123μmol/L。上述临床表现最可能的诊断是
A.急性链球菌感染后肾炎
B.急性肾盂肾炎
C.过敏性紫癜
D.系统性红斑狼疮
E.急性肾小管坏死
1. 女性，56岁，2年来怕冷、脱发、便秘、皮肤粗糙、体重增加。1个月来出现眼睑及双下肢浮肿，非凹陷性。心率60次/分，Bp130/70mmHg。考虑诊断：
A. 右心衰竭
B. 左心衰竭
C. 甲状腺功能亢进症
D. 甲状腺功能减退症
E. Addison病
答案：A，D
