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临床医师实践技能考试辅导：水肿(4)
诊断思路
1. 病史采集
(1)现病史
1)患者的年龄、性别：儿童出现的水肿考虑肾病、营养不良性疾病;女性水肿考虑特发性水肿。
2)针对水肿的问诊
a.发病诱因：水肿前1~2周有上呼吸道感染表现，考虑肾小球肾炎引起的水肿;与月经周期有关考虑特发性水肿;输液、用药引起的水肿考虑变态反应。
b.起病缓急 肾源性、变态反应引起的水肿发生速度比较快。
c.发生的部位和顺序，与体位的关系 水肿从眼睑开始考虑肾源性;眼眶或胫前的水肿考虑内分泌疾病;其他水肿多从足部或身体下垂部位开始。
d.水肿是否可凹 非可凹性水肿以黏液性水肿为多见，橡皮肿可伴皮肤显著增厚而表现为非可凹性水肿。严重水肿呈紧张性水肿，压迫皮肤也可不凹陷。
e.水肿是否对称 不对称的水肿考虑静脉回流障碍、淋巴回流障碍、变态反应、局部感染等因素。
f.是否合并体腔内积液 内分泌性水肿多无胸腹水，心、肝、营养不良导致的水肿常合并胸腹水。
g.伴随症状：
局部皮肤增厚-内分泌性水肿;局部红、肿、痛-局部炎症改变;
夜间阵发性呼吸困难-心源性水肿;
黄疸、蜘蛛痣、皮肤瘙痒、出血倾向-肝源性水肿;
少尿、血尿、蛋白尿、夜尿增多-肾源性水肿;
皮疹、脱发、光过敏、关节疼痛、溃疡-结缔组织病;
怕冷、便秘、多汗、心悸、腹泻、体重增减-内分泌疾病;
消瘦、皮脂减少、乏力、体重减轻-营养不良性水肿;
3)诊疗经过，相关检查、用药情况。
4)患者一般情况
(2)既往史、个人史及家族史 有无各系统器官脏器相关病史。职业、居住区有无导致职业病、传染病或癌症的因素等。
2.体格检查
(1)水肿部位，全身/局部水肿，是否对称、可凹。
(2)皮肤黏膜：皮肤粗糙、变硬;黄疸、蜘蛛痣、肝掌;皮疹、脱发、溃疡;颈静脉怒张;静脉曲张等。
(3)心、肺、腹部脏器的检查，有无体腔积液。
3.辅助检查
(1)血、尿、便常规检查。
(2)肝肾功能、电解质、白蛋白、血脂及心肌酶。
(3)胸片、B超、超声心动图、心电图等。
(4)内分泌功能及免疫学检查。
