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临床医师实践技能辅导：呼吸困难(9)
常见病和多发病
1.重症肺炎 多见于老年人、免疫力低下、医源性感染等患者。患者呼吸浅快，吸气呼气均感到费力，常伴有呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音。胸片提示病灶短期内迅速扩大，可出现休克、意识障碍、多脏器功能衰竭。
2.新生儿肺炎 可由于产前、产时、产后的感染或误吸引起。出现呼吸增快、呼吸困难、鼻翼煽动、青紫、吸气三凹征，患者全身症状明显包括啼哭、呻吟、激惹、体重不增、拒食等。伴有或不伴有发热、早期没有咳嗽。肺部体征有呼吸音增强或减弱，伴干湿罗音，也可以无异常。结合胸片诊断。
3.慢性阻塞性肺疾病和肺心病 早期表现为劳力性呼吸困难，伴有长期咳嗽、咳痰病史。患者有肺气肿体征(桶状胸、呼吸动度和语颤减弱、呼吸音低)，胸片有肺气肿征象(肺透亮度增加，膈肌低平，肋间隙增宽，纵隔狭长等)。肺功能检查1秒用力呼气量/最大肺活量(FEV1/FVC)<70%，残气量/肺总量(RV/TLC)>40%，可以作为确诊肺气肿的依据。
4.血胸、胸腔积液 少量积液/血液可以无呼吸困难，大量积液压迫肺组织导致通气、换气障碍，出现混合性呼吸困难。可有患侧隆起，呼吸动度减低，呼吸音减弱。结合胸片、穿刺明确诊断。
5.急性呼吸窘迫综合征 各种肺内外因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。呼吸困难、频数是最早最客观的表现，一般呼吸频率超过28次/分。可伴有咳嗽、精神恍惚、发绀。X线表现为肺内实变影，呈区域性、重力性分布;迅速发展为两肺野呈均匀的密度增加，以致“白肺”样改变。
6.肺栓塞、肺动脉高压 肺血流减少，肺泡出血、坏死导致换气障碍，表现为急性混合性呼吸困难。肺栓塞伴有胸痛、窒息感、咳嗽、咯血等。肺动脉高压导致右心扩大、右心衰竭的表现。结合超声心动图、CT、通气/血流扫描确诊。
7.支气管哮喘 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，伴有胸闷、咳嗽，严重时端坐呼吸、发绀、可有大量泡沫痰。听诊两肺有大量哮鸣音，胸片可以正常。肺功能检查提示有FEV1%<90%，气管激发试验阳性。
8.呼吸衰竭 各种肺脏疾病的终末阶段。呼吸困难是其常见表现之一，可表现为各种形式的呼吸困难。结合血气PaO2<60mmHg，伴有或不伴有PaCO2>50mmHg，可诊断呼吸衰竭。
9.气胸 轻者可以无症状，严重的闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸表现为呼吸困难、口唇发绀、鼻翼煽动等。伴有咳嗽、胸痛等症状。结合胸片可以明确诊断。
10.急性中毒CO中毒的患者有相应的接触史，口唇樱桃红为其重要特征，严重可出现意识障碍。血液检查可见到碳氧血红蛋白含量明显增加。亚硝酸盐中毒，又称为肠源性发绀，血中高铁血红蛋白的含量增加，导致红细胞携氧能力下降。有机磷中毒可以出现肺水肿，发生呼吸困难。吗啡可以有呼吸抑制的副作用。