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1.书写者
护理记录由责任护士书写，另立专页。
2.护理记录内容
(1)病人及家属对护理的需求(包括生物、心理、社会等方面的健康需求)。
(2)护理措施的主要理论依据。
(3)病程中出现的新的护理问题(须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响)和修订护理计划的依据。
(4)值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。
(5)护理措施实施后，医师、病人、家属对护理效果的反馈。
(6)其他各项记录，如交班小结、接班记录、转科小结、接收记录和死亡记录等。
(7)护理部主任、护士长、总责任护士查房时对病情和护理问题或护理诊断的分析、以及护理措施意见，应详细记录，记录时应写明查房者的职务及全名。
3.记录次数
一般病人每周记录1～2次，但护理问题或护理诊断发生变化应随时记录，危重病人应连续记录。
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