临床执业医师病历分析例题:化脓性脑膜炎

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　　[病例摘要]

　　男性，4个月，反复发热伴呕吐13天

　　患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。

　　查体：T38.4℃，P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8×0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-)

　　化验：血Hb：112g/L， WBC：29.6×109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt：150×109/L，大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760×106/L，白细胞数：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5　mmol/L， 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L.

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断 化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大)

　　(二)诊断依据

　　1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。

　　2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+)

　　3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高

　　二、鉴别诊断

　　1.病毒性脑膜炎

　　2.结核性脑膜炎

　　3.新型隐球菌性脑膜炎

　　4.Mollaret脑膜炎

　　三、进一步检查

　　1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 1分

　　2.血培养、PPD、血生化

　　3.X线胸片

　　4.脑CT注意硬膜下积脓

　　四、治疗原则

　　1.抗感染：合理选用抗生素

　　2.糖皮质激素

　　3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等

?2009年国家执业医师资格考试大纲

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