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2022年临床执业医师实践技能考试病例分析例题诊断(14)
胃癌的病例诊断公式
1.诊断题眼：体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌
2.鉴别诊断：慢性胃炎、胃溃疡、胃间质瘤。
3.辅助检查：纤支胃镜、X线、B超、CT。
4.治疗：手术治疗：根治性切除，姑息性切除。化疗、放疗、免疫治疗
疾病编号：22号：肝硬化
1.诊断题眼：中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化
发散：中年患者+上消化道出血+肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血
2.辅助检查：查、上消化道X线、肝穿刺活检、腹腔镜、内镜。
3.鉴别诊断：瘀血性肝肿大、肝血吸虫病、肝包虫病、结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、原发肝癌。查：血尿便常规、肝肾功能、电解质、血沉、肿瘤标志物、肝炎病毒学检查、腹部B超、腹水检
4.治疗：高热量优质蛋白富维生素易消化饮食、抗菌药物、腹水治疗(限制水盐、利尿剂、输白蛋白、放腹水)、保肝治疗、对症处理。
例题：男，55岁。上腹饱胀不适半年，加重伴呕吐半个月。
患者半年前无明显诱因出现上腹饱胀不适，进餐后明显，伴乏力，偶有上腹隐痛、反酸，自服“奥美拉唑”后症状稍缓解。近半个月上述症状明显加重，伴呕吐，呕吐物有酸臭味，呕吐后腹胀有所缓解。发病以来睡眠较差，近期尿量减少，有排便，量少，体重下降5kg。2年前体检查14C呼气试验阳性，无烟酒嗜好。
查体：T36.3℃，P100次/分，R18次/分，BP102/64mmHg。神志清楚，体型消瘦，睑结膜苍白，巩膜无黄染。左锁骨上可触及2枚黄豆大小的淋巴结，质硬，固定，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，上腹轻度压痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音(-)，肠鸣音4次/分，不亢进，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb88g/L，RBC3.5×1012/L，WBC7.9×109/L，N0.63，Plt255×109/L，肝肾功能正常，粪常规：镜检(-)，隐血(+)。
一、初步诊断(3分)
1.胃癌(2分)
2.不完全性幽门梗阻(1分)
二、诊断依据(6分)
1.中年男性，慢性进行性病程。(0.5分)
2.有幽门螺杆菌感染史。(0.5分)
3.上腹饱胀伴乏力，体重明显下降。(1.5分)
4.近期出现呕吐宿食，呕吐后腹胀缓解。(1.5分)
5.消瘦体型，贫血貌，左锁骨上淋巴结肿大，肠鸣音正常。(1分)
6.粪隐血(+)，贫血。(1分)
三、鉴别诊断(3分)
1.消化性溃疡伴幽门梗阻。(1分)
2.其他胃肿瘤(如胃淋巴瘤、胃间质瘤)。(1分)
3.肠梗阻。(1分)
四、进一步检查(5分)
1.胃镜+活组织病理学检查。(1.5分)
2.腹部及淋巴结B超或CT检查。(1.5分)
3.上消化道X线稀钡或泛影葡胺造影检查。(0.5分)
4.电解质，肿瘤标志物。(0.5分)
5.胸部X线片。(0.5分)
6.必要时肿大淋巴结穿刺、活检病理组织学检查。(0.5分)
五、治疗原则(5分)
1.手术治疗。(1.5分)
2.放化疗。(1分)
3.内镜治疗。(1.5分)
4.限制饮食、营养支持、补液、对症治疗。(0.5分)
5.择期根除幽门螺旋杆菌治疗。(0.5分)
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