2019年临床执业医师实践技能病例分析备考资料：高血压

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男性，55岁。反复头痛、头晕5年，加重2天。

患者5年前开始常在劳累或情绪波动时出现头痛、头晕，休息后能缓解，未诊治。2年前体检时发现血压200/120mmHg，间断服用降压药物，血压控制不理想。近2天无诱因出现头痛，伴有恶心，无呕吐，无意识改变及肢体活动障碍。发病以来睡眠差，食欲及大小便正常。既往有糖尿病3年，长期口服降糖药，空腹血糖控制在7mmol/L左右。吸烟35年每天20～30支，饮少量黄酒。母亲有糖尿病。

查体：T 36℃，P 86次/分，R 18次/分，BP 170/100mmHg.体型肥胖，神志清楚，浅表淋巴结未触及，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率86次/分，律齐，A2>P2，未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。

实验室检查：空腹血糖9.5mmol/L，K+3.3mmol/L，Na+135mmol/L.

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

第一站：病例分析(高血压)

评分标准(总分22分)

1.初步诊断(3分)

(1)高血压3级(很高危)(2分);(2)2型糖尿病(0.5分);(3)低钾血症(0.5分)。

2.诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分;未分别列出各自诊断依据，扣1分)(6分)

(1)高血压3级(很高危)：

①中老年男性，病程长(0.5分)。

②劳累或情绪波动时出现头痛、头晕。最高血压200/120mmHg，为3级(2分)。

③A2>P2(0.5分)

④有糖尿病及吸烟史，为很高危(1分)。

(2)2型糖尿病：

①有糖尿病病史，体型肥胖，长期口服降糖药(0.5分)

②母亲有糖尿病(0.5分)。

③空腹血糖9.5mmol/L(0.5分)。

(3)低钾血症：K+3.3mmol/L(0.5分)。

3.鉴别诊断(4分)

①原发性醛固酮增多症(1分);②肾实质性高血压(1分);③肾血管性高血压(1分);④皮质醇增多症(1分)。

4.进一步检查(5分)

①肾上腺及腹部B超(1分)。

②血电解质，肝、肾功能，血脂，尿常规、尿钾检查(1分)。

③血肾素、血管紧张素、醛固酮测定，肾上腺皮质功能检查(1.5分)。

④超声心动图(0.5分)。

⑤心电图，胸部X线片(1分)。

5.治疗原则(4分)

①控制体重、戒烟，糖尿病低钠饮食，适度运动(1分);②纠正低血钾(1分);③长期降压治疗(1分);④控制血糖(1分)。

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