病程记录书写要求-2018执业医师考试实践技能笔记

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　　(一)病程记录的完成时间

　　1.首次病程录

　　急诊危重病人及时完成，慢诊病人24小时内完成。

　　2.一般病程录

　　病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间(几时几分);一般病人每1～3天记录一次;慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次;手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。

　　(二)病程记录内容

　　1.首次病程录

　　首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划(包括检查项目、治疗护理措施等)。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。

　　2.一般病程录

　　(1)病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。

　　(2)及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。

　　(3)治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。

　　(4)诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。

　　(5)住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。

　　(6)家属及有关人员的反映、希望和意见(必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期)。

　　(7)对住院时间较长的病人，定期(1～2个月)做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。

　　(三)病程记录的分工及修改

　　首次病程录由经治医师或值班医师书写;一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。

　　(四)病程记录书写注意点

　　(1)病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。

　　(2)记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。

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