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《妇产科》57-65 分，产科30 分，妇科 27 分
1.大阴唇：女性局部外阴受损，无论何种损伤，损伤部位一定是大阴唇。
2.前庭大腺：最容易发生堵塞，阴道前庭后方小阴唇和处女膜之间的沟内。
3.阴道：前短后长，阴道后穹窿(怀疑异位妊娠时行后穹窿穿刺，其它妇科检查都是 B 超)。
4.子宫峡部：非孕时约 1cm，妊娠末期 7-10cm，既不属于子宫颈也不属于子宫体;上口解剖学内口(姐姐)，下口组织学内口;宫颈癌好发于宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处。
5.功能层：随着月经周期而脱落，子宫内膜表面 2/3;
基底层：不受月经周期的影响，靠近子宫肌层的 1/3 内膜;
6.圆韧带：维持子宫颈前倾;阔韧带:有动脉、静脉、神经和淋巴管;主韧带：防止宫颈下垂;
卵巢固有韧带：子宫与卵巢内侧之间为卵巢固有韧带，卵巢外侧与骨盆壁之间为骨盆漏斗韧带，卵巢动静脉从骨盆漏斗韧带穿过而非阔韧带。切除子宫和卵巢要切除卵巢悬韧带(骨盆漏斗韧带)，若保留卵巢，切卵巢固有韧带。若切子宫，切5个(圆、骶、阔、主、固有)。切卵巢，切5个(四个加漏斗)。
7.输卵管：最狭窄输卵管间质部而非峡部!!，宫外孕好发于输卵管壶腹部。
8.卵巢：表面无腹膜，由生发上皮覆盖;卵巢既是内分泌 腺又是性腺。女性一生中一般只有400-500 个卵泡发育成熟。排卵后 14 天来月经(排卵多发生在下次月经来潮前 14 天)，排卵后 7-8 天黄体体积和功能达到高峰，排卵后 9-10 日开始退化。出现双相体温说明排卵。排卵日至月经来潮为黄体期，一般为 14 日。萎缩的卵泡壁形成黄体。
9.女性生殖器官血管、神经、淋巴：
除了卵巢动脉自腹主动脉发出，其它统统来自髂内动脉;
10.乳房发育是第二性征发动的标志，月经来潮是第二性征的最重要的标志。
11.雌、孕激素：雌激素 2 个来源两个高峰，孕激素 1个来源一个高峰。雌激素 2 次高峰：第一次高峰来源于卵泡壁细胞，第二次来源于黄体。孕激素 1 个高峰来源于黄体。
雌激素生理作用：帮助受精(准备);子宫口扩张，子宫内膜增厚，宫颈粘液稀薄，促进水钠潴留。
孕激素生理作用：保护受精卵(保护);
12.子宫内膜的组织学变化：分泌早期：能够出现糖原小泡。
13.宫颈粘液：雌激素呈羊齿状，孕激素呈椭圆体。
14.正常产科：
(1)受精部位：输卵管壶腹部与峡部的连接处(排卵后 12 小时内受精，整个受精过程约需24 小时)。所有女性结核中输卵管结核最常见。受精后 6-7 天着床。黄体高峰期7-8天。
(2)不同孕龄胎儿发育：12 周外生殖器发育，16 周鉴别性别，20 周胎心，28 周呼吸(故早产大于28周)。
(3)胎盘形成：羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜;hCG(人绒毛膜促性腺激素) 胎盘合体滋养细胞合成，妊娠 8-10 周血清达高峰，产后 2 周消失。：
(4)脐带：脐带长度30-70cm，2 条脐动脉 1 条脐静脉(简称：3721)。
(5)羊水：妊娠 38 周约 1000ml(羊水最多)趣味记忆：38 妇女节;
早期羊水：来源于母亲血清;
中晚期羊水：来源于胎儿尿液;
(6)妊娠期母体变化：随着妊娠月份增加母亲膈肌抬高使心脏向左上前方移位。
妊娠 32-34 周心脏负担最大。心衰死人，2 4-儿死
(7)妊娠诊断：3721
13 周以前称早期妊娠，14-27 周称中期妊娠，28-41周称晚期妊娠。(包头不包尾，如：大等于28，小于41)
早孕：停经(最早)，黑加征(停经 6-8 周双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连)和蒙氏结节(乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节)提示早期怀孕。怀孕最好检查：4-5 周 B 超(阴道能看到)，6-7周腹部 B 超(能看到)。黄体酮(酮-孕激素)试验阳性(注射孕激素后来月经)没怀孕，阴性怀孕。
手测宫底高度：口诀“三月联合上二三，脐耻脐下脐上一，脐三脐突剑下二”
正常胎心音：110-160 次/分。
胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系;
胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。(枕左前-胎儿枕骨贴在母体骨盆的左前(前-靠腹部，后-靠背部)方，脸在右后)。
胎先露：头先露：小囟门(后囟)在骨盆左前为枕左前，大囟门右后;矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。
(8)孕期监护与孕期保健：
胎儿监护：1)早期减速：胎头受压，胎心率曲线与宫缩曲线同时开始;2)变异减速：脐带
受压，兴奋迷走神经引起，胎心率曲线与宫缩曲线没有关系(早期减速与变异减速为正常现象，对胎儿没有影响);3)晚期减速：宫内窘迫，胎心曲线出现晚，宫缩曲线出现早。无应激试验(NST)：阳性胎儿正常，阴性胎儿缺氧。缩宫素激惹试验(OCT)：阳性缺氧;(趣味记忆：N 负,O 正)。
胎儿成熟度检查：查卵磷脂：肺，查**肌酐：肾，查**胆红素：肝。
评价胎儿胎盘功能：首选雌三醇(分泌最少，功能最低，但意义最重要);最容易导致胎儿畸形是 12 周(3 个月为药物致畸期)，死胎20 周。
宫颈管消失：临产前宫颈管 2-3cm，初产妇是宫颈管先消失，宫口后扩张，经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。
双顶径：胎儿足月双顶径 9.3cm;衔接就看枕额径(11.3cm)，俯屈就看枕下前囟径(9.5cm).
临产开始的标志：规律宫缩，规律腹痛。见红-先兆临产。
(11)分娩产程：
第一产程：潜伏期：规律宫缩到宫口开大 3cm，正常时间 8 小时，最长不超过 16 小时，大于-潜伏期延长。
活跃期：宫口开大 3-10cm，正常时间 4 小时，最长不超过 8 小时(超过-活跃期延长);3-4cm 为加速期(1.5 小时)，4-9cm为最大加速期(2 小时)，9-10cm 为减速期(半小时)。
坐骨棘平面是判断胎头高低的标志，胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系：平坐骨棘平面
S0，坐骨棘平面上 S-,坐骨棘平面下 S+。
第二产程：宫口开全至胎儿娩出，(保护会阴为重点)。宫口开全是第二产程开始的标志。
胎肩娩出后止血用缩宫素 10-20 单位，胎盘娩出后止血用麦角新碱 0.2-0.4mg(20 单位)。缩宫素用于加强宫缩乏力的单位是 2.5 单位。
第三产程：胎盘娩出，产后止血。
产褥期：胎盘附着部位全部修复需至产后 6 周，产后 4 周宫颈恢复至非孕形态。产后 10 日子宫降入骨盆腔。产褥热(24 小时不超过 38°)、产后宫缩乏力、产后宫缩痛均无需治疗。急性乳腺炎常发生在产后第 1 个月。产后 6 周禁止夫妻生活，产后避孕首选：避孕套避孕。
恶露：血性(3-4 日)、浆液性(10 日)、白色(3 周);
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15.病理产科：《病理妊娠》和《异常分娩》重中之重********
(1)流产最典型表现：停经后阴道流血和腹痛;不足28周，体重不足1kg。主要看：宫口开大及子宫大小(不全—小于正常，其它的正常。)。
先兆流产：宫口关闭，子宫大小正常，无妊娠物排出;首选保胎(肌注黄体酮10-20mg，
每日或隔日一次口服黄体酮)。
难免流产：宫口松弛或扩张，宫腔大小正常(相符或略小)，所有流产中腹痛最剧烈，
首选清宫;
不全流产：宫口开大，可见宫腔内容物堵塞宫口，子宫大小小于停经月份，已经确诊应
尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织，阴道大量出血伴休克者，同时输血输液，并
给与抗生素预防感染。
完全流产：宫口关闭，子宫大小正常，宫腔内容物全部排出，无需处理。
(2)早产最常见的原因：胎膜早破，妊娠 34 周之前早产在分娩前 7 日内地塞米松针 6mg,每 12 小时一次，共 4 次，目的：预防新生儿呼吸窘迫综合征，促进胎儿肺成熟。
(3)异位妊娠：输卵管炎症是异位妊娠最常见的病因。
输卵管妊娠：三大体征：停经、腹痛、阴道流血;宫颈举痛或摇摆痛是输卵管妊娠的最重要体征(检查子宫有漂浮感);腹腔镜是确诊的金标准。但诊断首选后穹窿穿刺。治疗：常用甲氨蝶呤。(抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落。)所有妇产科手术都把握一个原则：年轻有生育要求尽量保守，保留卵巢和输卵管;年轻有孩子没有生育要求切除子宫但要保留卵巢;老年人卵巢和输卵管全切。
(4)妊高征：妊娠 20 周以后+高血压=妊高征，妊娠+高血压+蛋白尿=子痫前期;妊娠+高血压+蛋白尿+抽搐=子痫，最严重的并发症：HEELP 综合征(血管内溶血，肝酶升高，血小板减少)，体重骤增、水肿(最典型)。
子痫：轻度：血压≥140/90mmHg，尿蛋白≥0.3g/24h 或随机蛋白(+);重度：血压≥
160/110mmHg，尿蛋白≥2.0g/24h 或随机尿蛋白≥(++)，血清肌酐>106umol/L,血小板<100×10 (主要看血压)。
妊高症：首选治疗药物：硫酸镁，用药期间注意监测血清镁离子浓度，中毒时首先表现为膝反射消失，中毒首选葡萄糖酸钙拮抗。子痫前期的病人尽可能妊娠至 34 周，子痫病人首先控制子痫，2 小时候后终止妊娠。
(5)胎盘早剥：题眼：子宫板状硬，孕晚期剧烈腹痛，阴道流血，
胎盘早剥的病理改变：底蜕膜出血;
胎盘早剥最常见及最严重的并发生：DIC;
胎盘早剥的治疗：I 度首选继续妊娠;II 度、III 度终止妊娠，首选剖宫产。依剥离面积小于1/3,1/3-1/2，大于1/2分度。
胎盘早剥最主要的原因：妊高征;
(6)前置胎盘：孕晚期无痛性阴道流血：治疗：如果能延长可延长至 34 周，期间避免做肛门阴道检查。如果前置胎盘病人出现宫口开大选择剖腹产。边缘性前置胎盘可以选择试产。
(7)双胎妊娠：第一胎肩先露或臀先露，第二胎必须剖宫产，否则易引起胎盘早剥大出血。
(8)羊水过多：羊水>2000ml，B 超>18cm 怀疑神经管缺陷、上消化道闭锁时首选检查孕妇血清 AFP 检查。
(9)羊水过少：羊水<300ml，B 超羊水指数≤5cm;
(10)胎儿发育指数：小于-3提示可能为胎儿生长受限。
(11)胎儿窘迫：
胎心率：缺氧早期>160 次，缺氧严重<120 次伴有晚期减速;
胎动异常：连续监测 12 小时胎动次数<10 次;
羊水粪染：羊水呈黄绿色或棕黄色，稠厚;
头皮血：头皮血 pH≤7.2 酸中毒;
雌激素/肌酐比值<10;
羊水水平 B 超指数<2cm;<5cm羊水过少。
宫内窘迫治疗：产钳或剖宫产，胎头未入盆离分娩还有距离首选剖宫产，胎头下降 S≥3 首选产钳。
(12)妊娠并发症：
一、妊娠合并心脏病
原因：妊娠 32-34 周、分娩的第二产程、产后 2 小时;
如病情尚可：先控制心衰，再产科处理;
如果病情特别严重，控制心衰的同时急诊刮宫;
二、妊娠期糖尿病：空腹血糖>5.8 或餐后 2 小时血糖>8.6 可诊断妊娠期糖尿病，治疗：只能用胰岛素治疗。
(13)异常分娩：产力异常(宫缩乏力或宫缩过强)
【产力异常】之宫缩乏力：
协调性：宫缩<2 次/10 分钟，子宫出现指压性凹陷;
不协调性：特点：极性倒置(胎位触不清，胎心听不清);
考试难点宫缩乏力之治疗：协调性：1)宫缩时间比较短<10 小时，血压临床表现正常，首选观察;2)宫缩时间>10 小时，说明产程延长要干预，看宫口开大程度，若宫口开大<3cm首选静滴缩宫素，若宫口开大>3cm 首选人工破膜。3)宫内窘迫：S≥3 产钳，S<3 剖宫产。
不协调性收缩乏力：肌注杜冷丁。而不能用缩宫素(仅用于规律宫缩)。(杜冷丁治疗两个病：不协调性宫缩乏力和子宫破裂)
产力异常之宫缩过强：子宫破裂，病理性缩复环(先兆子宫破裂的标志)。
【产道异常】
入口平面狭窄：每个平面径线<2cm 以上或真结合径<8cm，提示明显狭窄，首选剖宫产;
正常值之间狭窄(轻度)：胎儿体重<3000g 试产，>3000g 剖腹产;中骨盆平面或骨盆出口狭窄：全部剖腹产。
【胎位异常】
持续性枕后(横)位：如果在常规产检发现，让产妇向开腹方向侧卧;如果分娩时发现：徒手转到前方;
臀先露：如果产前发现 32-34 周胎位外转术，如果分娩时发现：剖宫产;
肩先露：如果产前发现直接剖宫产，如果分娩时发现胎内倒转术;
(14)分娩期并发症：子宫破裂、产后出血、羊水栓塞
子宫破裂：病理性缩复环+血尿，首选哌替啶。
产后出血：1)宫缩乏力：胎盘娩出后子宫轮廓不清的出血;2)胎盘因素出血：胎儿娩出后出血量极大;3)软产道裂伤：胎儿娩出后出血色鲜红;4)凝血功能障碍，出血不凝固。
宫缩乏力出血因素治疗：缩宫素和麦角新碱;
胎盘因素出血因素治疗：若剥离困难有胎盘植入，切忌强行剥离，以手术切除为宜;
软产道出血因素治疗：修复软产道;
凝血障碍出血因素治疗：输血;
羊水栓塞：分娩过程中突发呼吸困难，羊水检查到有形物质，水沉，先控制病情解决呼衰再终止妊娠。
(15)异常产褥：产褥病率是指分娩 24 小时以后 10 日内，每日口表体温 4 次测量，间隔时间 4 小时，有 2 次体温≥38℃。
典型表现：发热、疼痛、异常恶露。
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16.妇科：
(1)女性生殖器炎症：
1)细菌性阴道病：外阴瘙痒，白带增多(均匀稀薄，臭味或鱼腥味，外观灰白色)，线索细胞阳性，首选甲硝唑。
2)外阴念珠菌性阴道病：豆腐渣凝乳样白带，常用药物：咪康唑、克霉唑、制霉菌素和伊曲霉素;
3)滴虫性阴道炎：黄白稀薄泡沫状白带，夫妻同治(性病)，首选甲硝唑;
4)萎缩性阴道炎：黄水样脓水样白带，酸碱失衡得病，治疗：补充雌激素;
5)盆腔炎：病前两周有带环、结扎或人流，现出现发热、下腹痛，直接诊断盆腔炎，治疗使用抗生素。
(2)外阴上皮非瘤样病变：
外阴硬化型苔藓：棘层变薄，首选雄激素;
外阴鳞状上皮增生：棘层变厚，首选糖皮质激素;
(3)妇科肿瘤********不会低于10 分
一、外阴癌：大阴唇，最常见鳞癌，最典型表现夜间顽固性瘙痒，确诊依靠病理活检。外阴癌分期：只有 I 期外阴扩大局部切除术和和 II 期(外阴广泛切除术及双侧腹股沟淋巴结清扫术)手术，
二、宫颈癌：接触性出血，HPV16、18;
宫颈上皮内瘤变(CIN)：
CIN1：上皮层的下 1/3，轻度不典型增生;
CIN2：上皮层的下 2/3，中度不典型增生;
CIN3：重度不典型增生，原位癌;
转移途径：直接蔓延(最常见)和淋巴转移;
宫颈癌分期：I 期宫颈累(A1 深度 3mm，A2 深度 5，B1 直径 4cm);II 期未达盆(阴上来受累，B期旁浸润);III 期肾盆累(B 期达盆壁);IV 期肠受累(B 期远转移)。
宫颈癌的检查：首选宫颈刮片细胞学检查，确诊宫颈及宫颈管或组织检查;
宫颈癌治疗：CIN1：随访观察;
CIN2 和 CIN3：宫颈锥切术;
宫颈浸润癌的治疗：只有 II 期 A 及以前的方可手术，II 期 B 以后的放化疗;原则：有生育要求切宫颈，无生育要求切子宫。
三、子宫肌瘤：题眼：经量多，经期长;
最常见的变性红色样变(怀孕**周或产后**天有发热腹痛而且既往有子宫疾病史即可诊断红色样变);
治疗：雄激素，丙酸睾酮 25mg 肌肉注射，每 5 日 1 次，月经来潮时每日 1 次，每月总剂量不超过 300mg，以防发生男性化。
四、子宫内膜癌：题眼：绝经后阴道流血;
发病原因：雌激素;
最常见病理类型：腺癌;
三大危险因素：肥胖、高血压、糖尿病;
转移途径：直接蔓延和淋巴转移;所有的妇科肿瘤转移途径都是直接蔓延和淋巴转移。
子宫内膜癌分期：I 期宫体累，小半是 B 期;II 期宫颈累，A 腺 B 质累;III 期局部转，浆膜附件 A，扩散阴道 B，盆腔腹主 C;IV 期：远处移。
诊断：首选分段诊刮或 B 超，确诊依靠病理活检。
治疗：I 和 II 期手术，III 和 IV 期姑息(孕激素);I 期：子宫加双附件全切;II 期：子宫+双附件+淋巴结清扫;III 和 IV 期：孕激素。
五、卵巢癌：妇科肿瘤中最常见，恶性最高;
(1)上皮性肿瘤：
1)浆液性囊腺瘤：易出血;
2)粘液性囊腺瘤：体积巨大，预后较好;
3)卵巢内膜样肿瘤：
(2)生殖细胞肿瘤：
1)畸胎瘤：成熟性畸胎瘤(或称皮样囊肿)为良性，高度特异性畸胎瘤如卵巢甲状腺肿分泌甲状腺素;未成熟畸胎瘤为恶性;
2)无性细胞瘤：
3)内胚窦瘤：卵黄囊肿瘤，AFP 升高;
4)性索间质肿瘤：
1)纤维瘤：梅格斯综合征，出现胸水、腹水;
2)颗粒细胞瘤：分泌雌激素，低度恶性;
3)卵泡膜细胞瘤：分泌大量雌激素，良性;
转移瘤：库肯伯格瘤：Krukenburg 瘤，胃癌转移瘤;
并发症：蒂扭转，夜间排尿后腹部剧痛。
治疗：I 和 II 期手术，III 和 IV 期化疗，首选方案 BVP;
(4)妊娠滋养细胞疾病
1)葡萄胎：子宫异常增大，hCG 增高;首选检查：B 超显示落雪状(宫腔弥漫分布的小光点和小囊样的回声区)。已经确诊立即清宫并送病理。年龄大于 40 岁、子宫大于相应孕周、hCG 值过高者应行预防性化疗(三大)。葡萄胎一定要随访，随访 1-2 年。葡萄胎清宫术后首选避孕套避孕。
2)妊娠滋养细胞肿瘤
侵袭性葡萄胎：有绒毛，葡萄胎清宫术后半年以内，化疗：甲氨蝶呤;(怎样区分葡萄胎和侵袭性葡萄胎?绒毛在宫腔为葡萄胎，绒毛在子宫肌层为侵袭性葡萄胎)
绒癌：无绒毛，葡萄胎清宫术后一年以上，化疗：甲氨蝶呤，流产以后的宫腔增大绝大多数为绒癌;
随访：第 1 年每月随访 1 次，1 年后每 3 月随访 1 次共 3 年，以后每年 1 次共 5 年。
(5)生殖内分泌疾病
一、功能失调性子宫出血
无排卵：子宫内膜呈增生期改变，没有分泌期，月经周期完全紊乱，治疗：青春期雌激素疗法，更年期刮宫。
有排卵：黄体功能不全或子宫内膜脱落引起，
A.黄体功能不全：黄体寿命缩短，分泌期减短→月经周期缩短，基础体温双相型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，维持时间短于 11 日;
B.子宫内膜脱落(黄体萎缩不全)：月经淋漓不净，月经周期正常，经期延长，出血量多;
二、闭经：最常见：下丘脑性闭经;
子宫性闭经中最常见的是：Asherman 综合征;
垂体性闭经最常见的原因：希恩综合征(产后大出血);
闭经的诊断：I 和 II 度闭经原因都在子宫;
孕激素试验→撤药性阳性，I 度闭经，子宫正常;
↓
撤药性阴性→雌、孕激素序贯疗法→撤药性阳性，II 度闭经，子宫有问题;
↓
撤药性阴性→卵巢查 FSH，若 FSH 高说明卵巢有问题;
若 FSH 不高，注射促性腺激素释放激素;
↓
观察黄体生成素的分泌量，黄体生成素高，说明问题在下丘脑;
黄体生成素不高，说明原因在垂体;
三、多囊卵巢综合征：持续性无排卵，高雄激素和高胰岛素血症及胰岛素抵抗。
(6)子宫内膜异位症：继发性痛经，进行性加重+子宫不大;
确诊：腹腔镜;
治疗：首选假孕疗法，激素(抑制雌激素的合成);
子宫腺肌病：继发性痛经+进行性加重+子宫增大;
治疗：激素治疗无效，必须子宫切除术;
(7)子宫脱垂
题眼：分娩后重体力劳动;
首选手术：曼氏手术(Manchester 手术)。
(8)尿瘘：必须手术修补;
(9)不孕症：女性：输卵管因素和排卵障碍最常见。男性：精液异常和输精障碍。
(10)计划生育：3 分
1)宫内节育器：原理是阻碍受精卵着床，禁忌证：畸形、肿瘤、炎症、出血特别是宫颈糜烂，不能选择宫内节育器避孕。宫内节育器的放置或取出都是月经干净后 3-7 日。不良反应：不规则阴道流血。
2)药物避孕：口服避孕药原理是抑制排卵，禁忌证：哺乳期和更年期不能口服避孕药;所有内科疾病患者均不能选择口服避孕药;适应证：月经不调及月经量过多;
3)避孕套：适应证：新婚夫妻短期内要小孩;禁忌症：宫颈炎和宫颈糜烂;
4)输卵管绝育术：非孕妇女在月经干净后 3-4 日，人工流产或分娩后 48 小时内施术;
5)人工流产术：从事遗传病诊断的省级机构有权限;
人工手术流产：怀孕 10 周内选择吸宫术，怀孕 10-14 周选择钳刮术;
人流术中出现大汗淋漓(人流综合征)，首选阿托品;
人工药物流产：怀孕 7 周以内，米非司酮和米索前列醇。
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