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2017年临床执业医师实践技能全国考试时间为2017年6月17日-6月23日，具体由各省、自治区、直辖市医师资格考试领导小组组织实施。为方便考生复习，环球网校分享“尿路结石-2017年临床执业医师技能考试第三章第三十节系统复习笔记”供考生参阅，希望对备考2017年临床执业医师资格考试的考生有帮助。环球网校随时更新临床执业医师技能考试复习笔记，欢迎考生持续关注环球网校临床执业医师考试频道。
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第三十节 尿路结石（环球网校分享尿路结石-2017年临床执业医师技能考试第三章第三十节系统复习笔记）
一、肾及输尿管结石
【诊断】
1.典型的症状 突发腰腹痛，为绞痛或胀痛，发作间期患者可以没有任何症状，可向下腹会阴部放散，伴有恶心、呕吐。
2.查体 肾区叩痛明显，输尿管走行区可有压痛。
3.B超 可见结石或肾、输尿管积水。
【鉴别诊断】
1.上消化道穿孔。
2.急性胆囊炎。
3.泌尿系结核。
4.阑尾炎 右侧输尿管结石应与阑尾炎相鉴别。
5.泌尿系肿瘤。
【进一步检查】
1.化验检查 尿常规检查;测定血、尿的钙磷值、尿酸值等;检查肾功能了解肾脏受损情况。
2.腹部平片和静脉尿路造影。
3.排泄性或逆行性肾盂输尿管造影。
4.腹部B超。
5.同位素肾图。
【治疗原则】
当肾绞痛发作时，应该首先使症状缓解，而后再选择治疗方案。
1.肾绞痛的处理
(1)解痉止痛 常用药物为哌替啶及阿托品。
(2)指压止痛。
(3)皮肤过敏区局部封闭。
(4)针刺疗法。
2.非手术疗法 非手术疗法一般适合于结石直径小于1cm、周边光滑、无明显尿路梗阻及感染者，对某些临床上不引起症状的肾内较大鹿角形结石，亦可暂行非手术处理。方法如下。
(1)大量饮水。
(2)中草药治疗。
(3)针刺方法。
(4)经常做跳跃活动，或对肾下盏内结石行倒立体位及拍击活动，有利于结石的排出。
(5)其他，如对尿培养有细菌感染者，选用敏感药物积极抗感染;对体内存在代谢紊乱者，应积极治疗原发疾病以及调理尿液的酸碱度等。
3.体外冲击波碎石 适用于大多数上尿路结石。
4.手术疗法 结石引起尿路梗阻已影响肾功能或经非手术疗法无效，无体外冲击波碎石条件者，应考虑手术治疗。根据结石大小、形状和部位不同，常用的有以下几种手术方式。
(1)肾盂或肾窦切开取石术。
(2)肾实质切开取石术。
(3)肾部分切除术。
(4)肾切除术。
(5)输尿管切开取石术。
(6)套石术。
二、膀胱结石
【诊断】
1.典型症状 主要为尿路刺激症状，如尿频、尿急和终末性排尿疼痛，尿流突然中断伴剧烈疼痛且放射至会阴部或阴茎，改变体位后又能继续排尿或重复出现尿流中断。
2.较大或较多的结石 常在排尿后，行双合诊检查，可在直肠或阴道中触及，用金属探条经尿道在膀胱内可有碰击感。
3.膀胱区摄X线平片 多能显示结石阴影。
4.B超检查 可探及膀胱内结石回声影。
5.膀胱镜检查 可以确定有元结石、结石大小、形状、数目。
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【鉴别诊断】
本病主要与膀胱炎相鉴别。急性膀胱炎可有尿急、尿频、尿痛和血尿症状，但发病人群多为女性，口服抗生素治疗效果好，膀胱超声可予鉴别。
【进一步检查】
1.血常规、尿常规。
2.腹部平片。
3.膀胱B超检查。
4.膀胱镜检查。
【治疗原则】
1.小的结石可经尿道自行排出（环球网校分享尿路结石-2017年临床执业医师技能考试第三章第三十节系统复习笔记）。
2.膀胱内碎石术 碎石方法有体外冲击波碎石及液电冲击碎石、超声波碎石及碎石钳碎石。
3.耻骨上膀胱切开取石术。
4.对合并有膀胱感染者，应同时积极治疗炎症。
三、尿道结石
【诊断】
1.尿痛 排尿时出现疼痛，前尿道结石疼痛局限在结石停留处，后尿道结石疼痛可放射至阴茎或会阴部。
2.排尿困难 尿道结石常阻塞尿道引起排尿困难，尿线变细、滴沥，甚至急性尿潴留。
3.体检 后尿道结石可经直肠指检触及，前尿道结石可直接沿尿道体表处触及，用尿道探条经尿道探查时可有摩擦音及碰击感。
4.X线平片 可明确结石部位、大小及数目。
【鉴别诊断】
注意与前列腺肥大、前列腺炎和尿道炎相鉴别。
【进一步检查】
1.血常规、尿常规。
2.腹部平片。
3.尿道B超检查。
【治疗原则】
1.小的舟状窝内结石可用镊子取出，大的舟状窝内结石可将结石钳碎或经麻醉后切开尿道外口后取出。
2.前尿道结石可在麻醉下用钩针钩取，如不能取出，用金属探条将结石推回到尿道球部，行尿道切开取石。
3.后尿道结石应在麻醉下用金属探条将结石推回膀胱，再按膀胱结石处理。
4.尿道结石合并尿道及尿道周围感染时，应先行膀胱造口，尿流改道，控制感染，待感染控制后再行尿道内取石术。
【典型例题及得分要点】
例题
主诉：女性，57岁，右侧腰痛伴血尿2个月。
病史：患者于2个月前出现右侧腰部胀痛，呈持续性，活动后出现血尿并伴有尿急、尿频、尿痛。曾去医院反复查尿，检查示中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗稍好转。1个月前B超检查发现右肾积水，静脉尿路造影(IVP)示右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾肿痛，未做进一步检查。无肝炎、结核等病史。
查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平有深压痛。
辅助检查：尿pH5.0，尿蛋白(+)，尿RBC 40～50个/HP，尿WBC 3～4个/HP，血肌肝155μmol/L，尿素9.64mmol/L，尿酸696mmol/L(正常90～360mmol/L)。24h尿酸定量1450mg(正常<750mg)。B超：右肾盂扩张，皮质变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，左肾未见明显异常。膀胱镜未查及异常。右侧逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻部位有一2.6cm×1. 5cm充盈缺损，上段输尿管显著扩张。
得分要点：
1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断
①右输尿管结石(尿酸结石)。
②右肾积水。
③高尿酸血症。
(2)诊断依据
①右侧腰痛，活动后血尿。
②右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛。
③B超见右肾盂扩张，右输尿管上段扩张。
④输尿管逆行造影示右输尿管有充盈缺损。
⑤血、尿尿酸均增高，尿pH5.0，有双足趾肿痛史。
2.鉴别诊断(5分)
①输尿管肿瘤。
②阑尾炎。
③尿路感染。
3.进一步检查(4分)
①CT检查。
②输尿管镜检查。
4.治疗原则(3分)
①碎石治疗或输尿管切开取石。
②术后积极采取预防结石复发的措施。
③碱化尿液及降尿酸治疗。
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