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2017年临床执业医师实践技能全国考试时间为2017年6月17日-6月23日，具体由各省、自治区、直辖市医师资格考试领导小组组织实施。为方便考生复习，环球网校分享“急、慢性肾小球肾炎-2017年临床执业医师技能考试第三章第二十七节系统复习笔记”供考生参阅，希望对备考2017年临床执业医师资格考试的考生有帮助。环球网校随时更新临床执业医师技能考试复习笔记，欢迎考生持续关注环球网校临床执业医师考试频道。
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第二十七节 急、慢性肾小球肾炎
【诊断】
1.本症通常于前驱感染后1～3周起病。
2.起病较急，病情轻重不一，轻者仅有尿常规及C3补体异常，并无具体临床表现;重者可发生急性肾功能衰竭。
3.症状
(1)血尿 几乎所有患者均有肾小球源性血尿，常为疾病首发症状。
(2)蛋白尿 几乎所有患者有蛋白尿，大都在0. 5～3. 5g/d。
(3)水肿 轻者晨起眼睑或伴有下肢水肿，少数严重患者可延及全身，呈可凹性。
(4)高血压 多为一过性高血压。
(5)少尿 初起病时大部分患者有尿量减少。
(6)全身表现 常有乏力、厌食、恶心、头晕等。
4.血补体C3以及总补体在发病初期下降，8周内渐恢复正常。
5.抗链球菌溶血素“O”( ASO)可升高，部分患者起病早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性。
【鉴别诊断】
1.以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病（环球网校分享急、慢性肾小球肾炎-2017年临床执业医师技能考试第三章第二十七节系统复习笔记）;其他病原体感染后急性肾炎;系膜毛细血管性肾小球肾炎又称膜增生性肾小球肾炎;系膜增生性肾小球肾炎。
2.急进性肾小球肾炎。
3.全身系统性疾病肾脏受累 系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等。
【进一步检查】
(1) 24h尿蛋白定量、内生肌酐清除率检查。
(2)肝肾功能、免疫球蛋白、补体，ASO、血沉、C反应蛋白检查。
(3)心电图、胸片、双肾B超检查，根据病情需要做心脏彩超。
(4)肾穿刺活检。
(5)血常规、尿常规检查。
【治疗原则】
本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭患者应予透析，待其自然恢复。不应用激素及细胞毒药物。
1.一般治疗 急性期必须卧床休息，待肉眼血尿消失，水肿消退，血压恢复正常。低盐饮食(<3g/d)，肾功能正常者无须限制蛋白质摄入量，出现氮质血症时应限制蛋白摄入量，并以优质动物蛋白为主。明显少尿的急性肾衰竭者须限制液体摄入量。
2.治疗感染灶 在病灶细菌培养阳性时，应积极给予抗生素治疗。对反复发作的慢性扁桃体炎，待肾炎病情稳定，可择期行摘除术。术前术后应用青霉素2周。
3.对症治疗 包括利尿、降压和中医药治疗。
二、慢性肾小球肾炎
【诊断】
1.蛋白尿 尿蛋白量常在1～3g/d。
2.血尿 呈肾小球源性血尿。以增生或局灶硬化为主要病理改变者，还能出现肉眼血尿。
3.水肿 多为眼睑和(或)下肢轻至中度可凹性水肿，一般无体腔积液。
4.高血压 肾功能不全时易出现高血压。但部分病例高血压可出现于肾功能正常时。
5.慢性进行性肾功能损害 可因感染、劳累、血压增高成用肾毒性药物而急剧恶化，肾功能衰竭时常出现贫血。
【鉴别诊断】
1.其他原发性肾小球肾炎 隐匿性肾小球肾炎;感染后急性肾炎。
2.遗传性进行性肾炎。
3.原发性高血压肾损害。
4.其他继发性肾炎 如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等。
【进一步检查】
参见“急性肾小球肾炎”进一步检查。
【治疗原则】
1.积极控制高血压 治疗原则为力争把血压控制在理想水平，选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的降血压药物。
2.蛋白质及磷摄入的限制 肾功能不全的患者应根据肾功能减退程度控制蛋白质摄入量。
3.应用抗血小板聚集药 双嘧达莫、阿司匹林。
4.避免对肾脏的进一步损害。
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2017年临床执业医师实践技能全国考试时间为2017年6月17日-6月23日，具体由各省、自治区、直辖市医师资格考试领导小组组织实施。为方便考生复习，环球网校分享“急、慢性肾小球肾炎-2017年临床执业医师技能考试第三章第二十七节系统复习笔记”供考生参阅，希望对备考2017年临床执业医师资格考试的考生有帮助。环球网校随时更新临床执业医师技能考试复习笔记，欢迎考生持续关注环球网校临床执业医师考试频道。
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【典型例题及得分要点】
例题1
主诉：女性，10岁，水肿、血尿9天，进行性少尿7天。
病史：患儿9天前晨起发现双眼睑水肿，尿色发红。7天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130～150ml，化验血肌酐498. 6μmol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300～400ml/d。患儿2个月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。
既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。
查体：T 36.9℃，P 90次/分，R 24次/分，BP 145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑水肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体Ⅰ～Ⅱ度肿大，未见脓性分泌物，皮肤、黏膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未触及，移动性浊音(一)。双下肢可凹性水肿。
辅助检查：Hb 83g/L，RBC 2.8×1012/L，网织红细胞1.4%，WBC 11.3×109/L，分叶核中性粒细胞82%，淋巴细胞16%，PLT 207×109/L，血沉(ESR) 110mm/h，尿蛋白(++)，红细胞10～12个/HP，白细胞1～4个/HP，尿比重1.010，24h尿蛋白定量为2.2g。BUN 36. 7mmol/L，肌酐546. 60μmol/L，总蛋白60. 9g/L，白蛋白35. 4g/L，胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.48g/L，ASO800U/L。
得分要点：
1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断
①急性肾小球肾炎（环球网校分享急、慢性肾小球肾炎-2017年临床执业医师技能考试第三章第二十七节系统复习笔记）。
②急性肾功能不全。
(2)诊断依据
①急性肾小球肾炎发病前有咽部感染，有蛋白尿、血尿、水肿、高血压等典型症状。有血压高、眼睑水肿、双下肢可凹牲水肿体征。尿蛋白(++)，24h尿蛋白定量高于正常，尿红细胞增多，血补体C3减低，ASO高。
②急性肾功能不全尿少，血BUN和肌酐明显升高，贫血。
2.鉴别诊断(5分)
①膜增生性肾小球肾炎。
②急进性肾小球肾炎。
③ⅠgA肾病。
④肾前性肾功能不全。
3.进一步检查(4分)
①血气分析、血电解质检查。
②双肾B超。
③X线胸片。
④必要时行肾活检。
4.治疗原则(3分)
①抗感染。
②利尿。
③降压。
④严格液体管理，限制入水量。
例题2
主诉：女性，25岁，咽部不适2周，水肿、尿少5天。
病史：患者于2周前咽部不适，轻咳，无发热，自服诺氟沙星(氟哌酸)治疗，未见好转。近5天发现双腿发胀，双眼睑水肿，晨起时明显，同时尿量减少，300～500ml/d，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，血压升高。发病以来精神、食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重2周来增加4kg。
查体：T 36.6℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 163/95mmHg;皮肤无皮疹及出血点，浅淋巴结未触及肿大，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(一)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性水肿。
辅助检查：Hb 140g/L，WBC 7.5×109/L，PLT 220X109/L;尿蛋白(++)，24h尿蛋白定量为3g，尿WBC 0～1个/HP，尿RBC 20～30个/HP，偶见颗粒管型;肝功能正常;BUN 8. 5mmol/L，Scr 140μmol/L;血ⅠgG、ⅠgM、ⅠgA正常，朴体C3 0.5g/L, ASO 820U/L, HBV(一)。
得分要点：
1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断 急性肾小球肾炎(链球菌感染后)。
(2)诊断依据
①在咽部感染后10天发生少尿，水肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(163/95mmHg)。
②化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(尿RBC20～30个/HP)，有氮质血症，补体C3低。
③有链球菌感染史和ASO高。
2.鉴别诊断(5分)
①其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。
②ⅠgA肾病。
③急进性肾小球肾炎。
④全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。
3.进一步检查(4分)
①腹部B超。
②ANA谱。
③必要时行肾活检。
4.治疗原则(3分)
①一般治疗，如卧床休息，低盐饮食等。
②抗感染治疗、对症治疗，如利尿消肿，降压等。
③中医药治疗。
④若进展发生急性肾衰竭时可透析治疗。
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