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第二十二节 消化系统肿瘤
一、食管癌
【诊断】
1.早期表现 哽噎感，胸骨烧灼感，异物感(症状时重时轻)。
2.进展期表现 进行性吞咽困难(典型症状)，常吐黏液样痰，逐渐消瘦、脱水、无力。
3.晚期表现
①侵犯外周持续疼痛、气管瘘、呛咳。
②神经受累声音嘶哑、Homner综合征。
③恶病质消瘦、贫血、低蛋白。
④远处转移黄疸、腹水、昏迷。
4.食道钡餐X线检查
①早期X线表现黏膜皱襞紊乱、粗糙、中断，局限性管壁僵硬、蠕动中断，小的充盈缺损，小的龛影。
②中、晚期X线表现 明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。
5.内镜检查有黏膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物。
【鉴别诊断】
1.早期(无吞咽困难者) 食管炎、食管憩室、食管静脉曲张。
2.进展期(有吞咽困难者) 贲门失弛缓症、食管良性狭窄、食管良性肿瘤。
【治疗原则】
1.手术治疗 治疗食管癌首选方法。
(1)适应证 全身情况好，无远处转移，颈段癌长度<3cm，胸上段<4cm，下段<5cm，瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好，可先放疗，后手术。
(2)禁忌证 全身情况差，已呈恶病质，病变侵犯范围大，有外侵或穿孔，有明显外侵或转移。
2.放射治疗
(1)放射和手术综合治疗
①术前辅助提高手术切除率，术前2～3周放疗。
②术后辅助术中切除不彻底者，术后3～6周开始。
(2)单纯放射疗法多用于颈段、胸上段食管癌。也可用于有手术禁忌证，但全身情况可以耐受
【诊断】
1.上腹疼痛初为隐痛，后逐渐加重，无间歇期，服制酸药不能缓解。
2.食欲缺乏 胃癌患者常有食欲缺乏，尤其既往食欲良好者，近期内出现食量锐减，进行性消瘦，精神萎靡、疲乏无力，均应疑及本病。
3.消化道出血多为小量呕血或黑便，少数以急性上消化道大出血为首发症状。
4.进行性贫血少数患者以贫血为首发症状，多为癌肿所致的慢性进行性失血所致。
5.其他 因肿瘤的部位、大小、转移与否而出现不同的症状，如贲门部癌可较早出现吞咽困难;幽门部癌可引起幽门梗阻，肺转移出现咳嗽、呼吸困难;肝转移肝痛，黄疸;骨转移出现骨痛等。晚期病例可有发热、衰竭、恶病质等。
6.体征 上腹部可扪到质硬的肿块，常有压痛，幽门部肿块可出现胃蠕动波、振水音。肝脏可因癌转移而肿大、质硬、表面不平。淋巴结转移时，可引起左锁骨上淋巴结肿大;癌细胞转移至卵巢时，下腹部可触及质硬的包块，常伴有血性腹水等。
7.钡餐检查可发现有龛影或充盈缺损和黏膜紊乱。
8.胃镜检查和病理检查可确诊。
【鉴别诊断】
胃癌 应与胃溃疡、胃内慢性炎症、胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤相鉴别。有时尚应与胃皱襞肥厚、巨大皱襞症、胃黏膜脱垂症、幽门肌肥厚和严重胃底静脉曲张等相鉴别。此外，邻近器官的肿瘤，如肝脏、胰腺、结肠、肾脏等脏器的肿瘤，亦可在上腹部扪到包块，并因包块压迫胃而出现一系列症状(食欲缺乏、幽门梗阻等)，加之X线钡透亦可有假象，酷似胃癌，也要予以鉴别。鉴别诊断主要依靠X线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。
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【进一步检查】
1.X线钡餐检查 为目前诊断胃癌的首选方法。
2.胃镜检查 可直接观察病变部位和范围，并可获取组织进行病理检查，是早期诊断的有效方法。
3.血常规和血沉检查 可发现有不同程度的贫血，血沉增快。
4.粪便潜血检查 多持续阳性。
5.腹部超声 主要用于观察胃的邻近脏器(特别是肝脏、胰腺)受浸润和淋巴转移情况。
6.CT和MRI检查有助于胃癌的诊断和术前临床分期。
【治疗原则】
1.手术治疗是根治胃癌最有效的方法，尤其是早期胃癌。对中晚期患者也应尽可能予以切除。手术治疗包括胃切除和周围淋巴结清扫，手术方式有胃癌根治术、胃癌扩大根治术、联合脏器切除术和姑息性手术。
2.化学治疗 癌药物常用以补充手术疗法，在术前、术中和术后使用。对不能施行手术者，化疗起姑息治疗的作用。
3.放射疗法 目前尚不易对胃癌进行单独的放射治疗。但放射治疗作为胃癌术前或术中的辅助治疗，有一定价值。
4.免疫疗法。
5.中医中药。
【典型例题及得分要点】
例题
主诉：男性，53岁，上腹部隐痛不适3个月。病史：患者于3个月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血。近半个月自觉乏力，体重较2个月前明显下降，太便色黑。当地医院查2次大便隐血试验，均为(+)，Hb 96g/L。吸烟15年，每天15支，其兄死于“消化道肿瘤”。
查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，眼结膜苍白。心肺未见异常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及肿大，腹部未及包块，剑突下深压痛，无腹肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
辅助检查：上消钡透示胃窦小弯侧有直径约3cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙。腹部B超检查未见异常。
得分要点：
1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断胃癌。
(2)诊断依据
①有上腹痛、食欲下降、乏力、体重下降、黑便等症状。
②剑突下深压痛。
③大便隐血试验(+)，有贫血症状。
④上消钡透示胃窦小弯侧有龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙。
2.鉴别诊断(5分)
①胃溃疡。
②胃炎。
③胃息肉。
3.进一步检查(4分)
①胃镜加活检病理检查。
②腹部CT可了解肝脏、腹腔淋巴结情况。
③胸片。
4.治疗原则(3分)
①开腹探查，胃癌根治术。
②辅助化疗。
③营养支持治疗。
二、胰腺癌
【临床表现】
1.腹痛上腹痛和上腹饱胀不适。
2.黄疸黄疸出现的早晚和癌肿在胰头的部位有关。
3.消瘦 患病初期即有消瘦、乏力、体重下降。
【进一步检查】
1.实验室检查血尿淀粉酶、肝脏功能、胰腺外分泌;肿瘤标记物，如CEA、CA19-9、CA125。
2.影像学诊断B-US、CT、ERCP、PTCD、DSA、PET。
3.细胞学检查胰液、FNA。
【鉴别诊断】
应与肝炎、胰腺炎、胆石症、胃病、胃癌、肝癌相鉴别。
【治疗原则】
手术切除是胰腺癌治疗的有效方法，放化疗和生物治疗是治疗的辅助方法。
1.外科手术治疗
(1)根治性切除术 根治性胰十二指肠切除用于胰头癌，根治性胰体尾切除用于胰体尾癌。
(2)姑息性手术 姑息性胆肠短路手术、胃肠短路手术等。
2.非手术治 化疗和介入化疗，放疗，生物治疗。
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三、结肠癌
【诊断】
1.早期症状 最早期可有腹胀不适、消化不良症状，而后出现排便习惯的改变，如使次增多，腹泻或便秘，可有黏液便或黏液脓性血便。
2.腹痛常为位置不确定的持续性隐痛。
3.肠梗阻表现为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀、腹痛(胀痛或绞痛)、便秘或无排便。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及肠鸣音亢强。
4.腹部包块为瘤体或与网膜、周围组织浸润黏着的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤浸润较甚，肿块可固定。
5.全身症状由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦等表现，其中尤以贫血、消瘦显著。晚期可有黄疸、腹水、水肿等肝转移征象，以及恶病质。
6.钡灌肠检查、结肠镜检查可发现肿瘤新生物。
【鉴别诊断】
1.结肠良性占位。
2.结肠炎性疾病 包括肠结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等。
3.结肠痉挛。
4.阑尾脓肿。
【进一步检查】
1.X线检查 包括钡灌肠检查或做钡气双重对比造影检查。
2.结肠镜检查检查方便，可直视下做电切，电凝及活检，可确诊。
1. 超声检查、CT测定检查均不能直接诊断结肠癌，但可了解肿瘤的部位，大小以及与周围组织的关系。
4.血清癌胚抗原(CEA)测定。
【治疗原则】
采用以手术切除为主的综合治疗。
1.手术治疗根治性切除术，切除包括肿瘤所在的肠袢及其系膜和区域淋巴结。
2.化学药物治疗 术后化疗常用药物主要有氟尿嘧啶(5-FU)。
3.免疫治疗。
4.中药治疗。
四、直肠癌
【诊断】
1.直肠刺激症状大便频繁，有腹部下坠感，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀、下腹不适等。
2.肿瘤破溃感染症状有血便、黏液便、脓血便等。
3.肠腔狭窄梗阻症状有排便困难、粪形变细，伴腹痛、腹胀等。
4.侵犯周围组织器官出现的症状肛门括约肌受累可致大便失禁。侵犯骶神经丛时，出现骶部、会阴部的持续性剧痛。侵犯泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。癌转移至肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等。
5.全身症状 晚期病人可有消瘦、贫血、水肿或恶病质等。
【鉴别诊断】
应与痔、细菌性痢疾、慢性结肠炎等鉴别。
【进一步检查】
1.直肠指检 了解包块的大小、性质、活动度、浸润范围等。
2.直肠镜检查 可直视下进一步了解病变，并可进行活检，明确诊断。
3.乙状结肠镜检适用直肠镜不能发现的直肠上端病变。
4.钡剂灌肠及钡气双重对比造影 主要用于徘除结肠、直肠多发癌和息肉病。
5.腔内B超和腹部B超可以了解肿瘤浸润深度及有无邻近脏器侵犯。
6.癌胚抗原检查用于检测复发和判断预后。
7.其他实验室检查肝功能、肾功能、电解质、血常规、粪便隐血试验等。
8.其他检查 怀疑侵及阴道后壁时，可作妇科双合诊检查。必要时做膀胱镜检查，确定有无尿道膀胱浸润。
【治疗原则】
采用根治性手术切除为主的综合治疗。凡能切除的如无手术禁忌，均应尽早行直肠癌根治术。
1.手术治疗
(1)中、高位直肠癌做经腹直肠及部分乙状结肠切除、直肠一乙状结肠吻合术。
(2)低位直肠癌宜做腹会阴联合直肠切除术(Miles术)。
(3)局部切除术适用于瘤体小，局限于黏膜或黏膜下层且分化程度高者。
2.放射治疗术前放疗可使肿瘤缩小松动，增加手术切除的机会。术后放疗可延缓复发，提高生存率。
3.化疗 以5-Fu为基础用药的静脉化疗为主，亦可采用新辅助化疗(即术前化疗)。
4.其他治疗如基因治疗、靶向治疗、免疫治疗，以及局部的电灼、冷冻和激光凝固等。
五、肝癌
【诊断】
1.肝区疼痛为最常见的症状。多为间歇性胀痛、钝痛，亦可为持续性。癌肿侵犯膈肌或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。
2.进行性肝肿大或上腹部肿块 是肝癌最量要的体征，质地坚硬，不规则。
3.全身和消化道症状腹胀、胃肠功能紊乱、消瘦、无力、发热、出血等。
4.体征 腹水、脾肿大、黄疸等多在晚期出现。
5.实验室检查血清AFP测定≥400μg/L。
【鉴别诊断】
1.肝硬化。
2.继发性肝癌。
3.肝脓肿。
4.肝包虫。
5.其他应与右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的邻近器官肿瘤相鉴别。
【进一步检查】
1.甲胎蛋白测定 对诊断肝细胞肝癌具有相对专一性。血清AFP测定≥400μg/L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。
2.血液酶学检查肝癌病人血清中γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶同工酶等可高于正常，但由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。
3.超声检查应用超声检查，可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等。
4.放射性核素肝扫描有助于诊断较大肝癌，但对于直径小于3cm的肿瘤，不易在扫描图上表现出来。
5.CT应用增强扫描有助于鉴别诊断。
6.MRI诊断价值同CT，对占位病变的良、恶性鉴别优于CT。
7.选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 对血管丰富的癌肿可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断。
8.X线检查 腹部平片可见肝脏阴影扩大。肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌抬高，活动受限或呈局限性隆起，位于肝左叶或巨大的肝癌，X线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现象。
9.肝穿刺行针吸细胞学检查 有确定诊断意义，目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺。
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【治疗原则】
早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键;而早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。对无法手术切除的中、晚期肝癌，可酌情采用肝动脉栓塞区域化疗、冷冻治疗和中医中药治疗。
【典型例题及得分要点】
例题
主诉：女性，54岁，右上腹痛3个月，发现上腹部包块1个月。
病史：患者于3个月前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射。1个月来，右上腹痛加重，自服止痛药效果不佳，伴腹胀、纳差、恶心，发现右上腹饱满有包块，在当地医院行B超检查示肝脏占位性病变。自发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8c)。有乙型肝炎病史10年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。
查体：T 36.8℃、P 75次/分，R 19次/分，BP 112174mmHg;发育正常，营养一般，神清，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(一)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，有右上腹压痛，无腹肌紧张，肝脏肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，Murphy征
(一)，脾未触及。腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，有肝区叩击痛。肛门指诊未及异常。
辅助检查：Hb 79g/L，WBC 7.4×l09/L，ALT 86U/L，AST 78U/L，总胆红素(TB/L)32μmol/L，结合胆红素(DB/L) 10μmol/L，碱性磷酸酶(ALP) 177U/L，γ-谷氨酰转移酶(GGT)84U/L，AFP 1150ng/ml。B超示肝右叶实质性占位性病变，直径约8cm，肝内外胆管无扩张。
得分要点：
1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断 肝癌(原发性，肝细胞性)。
(2)诊断依据
①右上腹持续性痛，伴纳差腹胀、恶心等消化道症状，有体重下降、发热全身症状。
②有乙型肝炎病吏。
③右上腹压痛，肝区叩击痛。
④巩膜轻度黄染、TBIL升高、GGT升高、AFP升高。
⑤B超示肝右叶实质性占位性病变。
2.鉴别诊断(5分)
①转移性肝癌。
②肝内其他占位病变，如血管瘤、腺瘤等。
3.进一步检查(4分)
①上消化道造影。
②腹部CT。
③必要时行肝穿刺活检。
4.治疗原则(3分)
①手术切除。
②介入肝动脉栓塞或化疗。
③肝移植。
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