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冠心病-2017年临床执业医师技能考试第三章第十节系统复习笔记

环球网校·2017-03-06 11:18:16浏览61 收藏12
摘要   本文介绍冠心病-2017年临床执业医师技能考试第三章第十节系统复习笔记供考生参阅,希望对备考2017年临床执业医师资格考试的考生有帮助。环球网校随时更新临床执业医师技能考试复习笔记,欢迎考生持续关注环球

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  一、心绞痛

  【诊断】

  1.症状 心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现,疼痛的特点如下。

  (1)部位主要在胸骨体上中段后,可波及心前区,常放射至左肩、左臂内侧、颈、咽、下颌部、牙齿、后背部。

  (2)性质 胸痛常为压迫、发闷或紧缩性,也可有烧灼感,偶伴濒死的恐惧感觉。发作时,病人往往不自觉地停止原来的活动,直至症状缓解。

  (3)诱因 发作常由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)所激发,饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克、排便等亦可诱发。

  (4)持续时间 疼痛出现后逐步加重,在3~5min内渐消失,一般在停止原来诱发因素后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内缓解。

  2.体征 一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗,有时出现第四或第三心音奔马律。

  3.心电图 心绞痛发作时,绝大多数病人可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。变异型心绞痛发作时心电图上则常见有关导联ST段抬高呈“单相曲线”,心绞痛缓解后,ST-T恢复正常。

  【鉴别诊断】

  1.心脏神经官能症。

  2.急性心肌梗死。

  3.肋间神经痛。

  4.不典型疼痛应与食管病变、膈疝、消化性

  溃疡、胆道疾病、颈椎病等相鉴别。

  5.其他疾病引起的心绞痛 主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病等,均可引起心绞痛,要根据其他临床表现来进行鉴别。

  【进一步检查】

  1.心电图负荷试验或核素运动心肌显像 心肌梗死急性期,有不稳定型心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常或急性疾病者禁做运动试验。

  2.心电图连续监测 以1~2双极胸导联连续记录24h心电图(动态心电图)。

  3.冠状动脉造影。

  4.血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱、心肌坏死标记物检查。

  【治疗原则】

  治疗原则是改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧,同时治疗动脉粥样硬化的各种危险因素。

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  1.发作时的治疗

  (1)休息 发作时应立刻休息,一般病人在停止活动后症状即可消失。

  (2)药物治疗 较重的发作,可使用较快的硝酸酯制剂。

  2.缓解期治疗

  (1) 一般治疗 控制冠心病危险因素,治疗伴随的其他系统疾病。

  (2)药物治疗 硝酸酯类,β受体阻滞药,钙拮抗药常用制剂包括地尔硫䓬、维拉帕米及硝苯地平,小剂量阿司匹林。

  (3)经皮经腔冠状动脉成形术(PCI)。

  二、急性心肌梗死

  【诊断】

  1.先兆症状 病人在发病前数日至数周可有乏力,胸部不适,活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状,其中以新发心绞痛(初发型心绞痛)或原有的心绞痛加重(恶化型心绞痛)为最突出。

  2.症状

  (1)疼痛 疼痛部位和性质与心绞痛相同,程度较重,持续时间较长,可达数小时或数天,休息和含硝酸甘油不能缓解。

  (2)全身症状 有发热、出汗、全身乏力、心动过速,白细胞增高和红细胞沉降率增快等,由坏死物质吸收所引起。

  (3)胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛。

  (4)低血压和休克 有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(<20ml/h),神志迟钝,甚至昏厥者,则为休克表现。

  (5)心力衰竭 主要是急性左心衰,可在起病最初几天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现,为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。

  3.体征

  (1)心脏体征 心脏浊音界可轻度至中度增大亦可为正常大小;心率多增快,少数也可减慢;心尖区第一心音减弱;可出现第四心音(心房性)奔马律,少数有第三心音(心室性)奔马律;反应性纤维性心包炎;各种心律失常。

  (2)血压 几乎所有病人都有血压降低。

  (3)其他体征 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。

  4.心电图 常有进行性的改变。有病理性Q波、ST段弓背型抬高、T波倒置等特征性改变。

  5.血清心肌酶 急性心肌梗死后很快出现心肌酶含量升高。

  6.心肌坏死标记物 肌红蛋白、肌钙蛋白升高。

  【鉴别诊断】

  1.不稳定型心绞痛。

  2.主动脉夹层。

  3.肺动脉栓塞。

  4.急腹症。

  5.急性心包炎。

  6.肥厚型心肌病。

  【进一步检查】

  (1)心电图、超声心动图检查、放射性核素检查。

  (2)试验室检查 心肌酶谱和心肌坏死标记物检查,凝血功能检查,血脂、血糖、肾功能检查。

  【治疗原则】

  治疗原则是保护和维持心脏功能,挽救濒死的心肌,防止梗死扩大,缩小心肌缺血范围,及时处理严重的心律失常、泵衰竭和各种并发症,防止猝死,保持尽可能多的有功能的心肌。

  1.监护 对明确或怀疑AMI诊断的病人应立即收入冠心病监护病房。

  2.解除疼痛 必要时可给予镇痛镇静药减轻疼痛。

  3.再灌注心肌 包括介入治疗和溶栓治疗。起病3~6h内,早期开通梗死相关冠状动脉使心肌得到再灌注,可有效保护左室功能,改善预后。

  4.治疗心律失常。

  5.控制低血压和休克。

  6.治疗心力衰竭。

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  【典型例题及得分要点】

  例题1

  主诉:男性,66岁,阵发性心前区痛10天,加重3天。

  病史:患者于10天前,在爬山时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓解,3天来劳动时亦有类似情况发生,每次持续3~5min,含硝酸甘油迅速缓解。既往有高血压病史30年,无冠心病史,无药物过敏史,有吸烟嗜好,其父有高血压病。

  查体:T 36.5℃,P 85次/分,R 20次/分,BP 180/105mmHg,一般情况可,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,心界不大,心律齐,未闻及心脏杂音,双肺叩诊呈清音,无音,腹平软,肝脾未触及,下肢无水肿。

  得分要点:

  1.诊断及诊断依据(8分)

  (1)诊断

  ①心绞痛(初发劳力型)。

  ②高血压病(3级,极高危险组)。

  (2)诊断依据

  ①心绞痛(初发劳力型) 有典型心绞痛发作,在10天内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛,休息和用药后能缓解;心界不大,心律齐,无心力衰竭表现。

  ②高血压病(3级,极高危险组)有高血压病史及家族史,血压为180/105mmHg,未发现其他引起高血压的原因。

  2.鉴别诊断(5分)

  ①急牲心肌梗死。

  ②反流性食管炎。

  ③急性肺栓塞。

  ④夹层动脉瘤。

  3.进一步检查(4分)

  ①心绞痛时描记心电图或做Holter检查。

  ②可行心电图负荷试验或核素运动心肌显像检查。

  ③化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱、心肌坏死标记物。

  ④眼底检查、超声心动图检查,必要时行冠状动脉造影。

  4.治疗原则(3分)

  ①休息,心电监护。

  ②药物治疗,如硝酸甘油、异山梨酯(消心痛)、抗血小板聚集药。

  ③必要时采用PTCA治疗。

  ④控制各种危险因素。

  例题2

  主诉:男性,58岁,压榨性胸痛,伴恶心、呕吐3h。

  病史:患者于3h前大便时突然感到胸痛,呈压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物。既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟30余年,每天1包多。

  查体:T 36.7℃,P 102次/分,R 20次/分,BP 101/63rnmHg,急性痛苦病容,平卧位,皮肤无皮疹和发绀,浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率102次/分,心律不齐,双肺听诊无音,腹平软,肝脾未触及,下肢无水肿。

  心电图:STv1~V5升高,QRSv1~V5呈Qr型,T波倒置和室性期前收缩。

  得分要点:

  1.诊断及诊断依据(8分)

  (1)诊断

  ①急性前壁心肌梗死。

  ②室性期前收缩。

  (2)诊断依据

  ①典型心绞痛表现而持续3h不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素)。

  ②心电图示急性前壁心肌梗死、室性期前收缩。

  ③查体心界不大,心律不齐。

  2.鉴别诊断(5分)

  ①夹层动脉瘤。

  ②心绞痛。

  ③急性心包炎。

  ④急性肺栓塞。

  3.进一步检查(4分)

  ①继续心电图检查,观察其动态变化。

  ②化验心肌酶谱,查心肌坏死标记物。

  ③凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗。

  ④化验血脂、血糖、肾功能等。

  ⑤恢复期做运动核素心肌显像、Holter、超声心动图检查。

  4.治疗原则(3分)

  ①绝对卧床休息3~5天,持续心电监护,低脂半流质饮食,保持大便通畅。

  ②溶栓治疗,发病6h内,无出凝血功能障碍及溶栓禁忌证时,可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗。

  ③抗凝治疗,溶栓后用肝素静滴,口服阿司匹林。

  ④吸氧,解除疼痛,肌内注射或静脉推注哌替啶或吗啡,静脉滴注硝酸甘油。

  ⑤消除心律失常,如利多卡因静脉滴注。

  ⑥有条件和必要时行介入治疗。

  例题3

  主诉:男性,60岁,持续心前区痛2h。

  现病史:2h前搬重物时突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗。有高血压病史8年,最高血压为170/105mmHg,未规律治疗,无药物过敏史,吸烟20年,每日20支左右,不饮酒。

  查体:T 37℃,P 100次/分,R 22次/分,BP 150/90mmHg,半卧位,全身浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心界不大,心率100次/分,心律齐,心尖部可闻及收缩期吹风样杂音,两肺叩诊呈清音,两肺底可闻及细小湿音,腹平软,肝脾未及,双下肢无水肿。

  辅助检查:Hb 134g/L,WBC 9.6×109/L,中性粒细胞为0. 72,淋巴细胞为0.26,单核细胞为0. 02,血小板(PLT) 250×109/L,尿蛋白微量,尿糖(一),尿酮体(一),镜检(一)。

  得分要点:

  1.诊断及诊断依据

  (1)诊断

  ①冠心病、急性心肌梗死。

  ②急性左心衰竭。

  ③高血压病(2级,极高危险组)。

  (2)诊断依据

  ①老年男性,持续心前区痛4h不缓解,口服硝酸甘油无效。

  ②有急性左心衰竭表现,如憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺底细小湿音。

  ③高血压病(2级、极高危险组),有高血压病史,最高血压为170/105mmHg。有吸烟等冠心病危险因素。

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  2.鉴别诊断(5分)

  ①心绞痛。

  ②高血压心脏病。

  ③夹层动脉瘤。

  ④心肌炎。

  ⑤心包炎。

  3.进一步检查(4分)

  ①心电图、心肌坏死标记物、心肌酶谱检查。

  ②床旁胸片、超声心动图检查。

  ③血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析等检查。

  4.治疗原则(3分)

  ①心电监护和一般治疗,包括吸氧等。

  ②扩血管和止痛(吗啡或哌替啶)。

  ③抗血小板聚集和抗凝治疗。

  ④再灌注心肌治疗,包括溶栓或急诊PTCA。

  ⑤并发症治疗,治疗心衰。

  ⑥高血压暂不处理,注意观察。

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