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本文介绍“心律失常-2017年临床执业医师技能考试第三章第九节系统复习笔记”供考生参阅，希望对备考2017年临床执业医师资格考试的考生有帮助。环球网校随时更新临床执业医师技能考试复习笔记，欢迎考生持续关注环球网校临床执业医师考试频道。
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一、期前收缩(早搏)
【心电图诊断】
1.房性早搏提前出现的P波，形态与窦性心律的P波不同，P-R间期>0. 12s。QRS波群大多与窦性心律相同，有时稍增宽或呈畸形，伴ST段及T波相应改变，称为室内差异性传导，应与室性早搏鉴别。
2.房室交界性早搏 提早出现的QRS波群，其形态与窦性的相同或兼有室内差异传导。QRS波群前后有时可见逆行P波，P-R间期短于0.12s，或没有P波。其代偻间期可为不完全性或完全性。
3.室性早搏有过早出现的QRS波群，其形态异常，时间大多≥0.12s，T波与QRS波群主波方面相反，ST段随T波方向移位，其前无相关的P波，有完全性代偿间歇。室性早搏可发生在两次窦性心搏之间，形成插入性室性早搏。
【鉴别诊断】
早搏较易与其他类型心律失常鉴别，在此不赘述。
【进一步检查】
1.动态心电图 可发现早搏的性质及发生频率以及伴随的其他心律失常，可对早搏的病因及病人预后的判断提供帮助。
2.心脏彩超对早搏的基础病变及心脏结构、形态变化提供较精确的信息。
3.胸片和电解质检查。
【治疗原则】
1.无症状、孤立的室早 无论其形态和频率如何，均无须药物治疗。
2.伴发于器质性心脏病的室早应对其原发病进行治疗。
3.洋地黄中毒引起的室性早搏 除停药外，静脉注射苯妥英钠或静脉滴注氯化钾常有效。
4.房性早搏应积极治疗病因，可选用B肾上腺素能受体阻滞药、异搏定、洋地黄类等治疗。
二、窦性心动过速
【心电图诊断】
心电图显示窦性P波，P波速率超过每分钟100次，P-R间期大于0.12s。
【鉴别诊断】
1.阵发性室上性心动过速。
2.阵发性房性心动过速。
3.心房扑动。
【治疗原则】
1.针对病因。
2.必要时可应用镇静药或β受体阻滞药。
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三、窦性心动过缓
【心电图诊断】
1.窦性P波，频率低于每分钟60次。
2.常同时伴有窦性心律不齐(P-P间期长短不一，其差值在同一导联上大于0. 12s)。
3.可出现逸搏、逸搏心律和继发于心动过缓的快速型心律失常。
【鉴别诊断】
1.二度窦房传导阻滞。
2.未下传的房室期前收缩。
【进一步检查】
1.动态心电图 连续记录24h心电图，可从中发现有无停搏、长停跳间歇以及伴随的其他心律失常。
2.心脏彩超 了解窦性心动过缓的基础病因。
【治疗原则】
正常变异者无须治疗。有基础病因者予以纠正。心动过缓出现黑、晕厥等心脑供血不足时，给予药物治疗，如阿托品、氨茶碱或异丙肾上腺素等。对严重而持久的窦性心动过缓，可考虑心脏起搏治疗。
四、阵发性心动过速
【心电图诊断】
1.阵发性房性心动过速持续3次以上快速而规则的心搏，其P波形态异常;P-R间期>0.12s; QRS波群形态与窦性相同;心房率每分钟160～220次;有时P波重叠于前一心搏的T波中而难以认出。可伴有一度或二度房室传导阻滞。
2.降发性交界区性心动过速连续3次或3次以上房室交界区过早搏动，频率每分钟160～250次，节律规则;P’波和QRS波群形态具有前述房室交界处性早搏的特征，P’波可在QRS波群前、中或后出现，呈逆行性。可伴有不同程度的前向或逆向传导阻滞，同时或不同时都可出现房室分离。
3.阵发性室性心动过速 连续3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形，时间≥0.12s，频率规则或略不规则;窦性P波与QRS无关，呈房室分离，P波频率较慢，埋于QRS波群内故不易被发现，有时见心室夺获和心室融合波。心室夺获的QRS波群形态接近正常，偶有1：1室房逆行传导，QRS波群后有P’波，并兼有不同程度的室房传导阻滞。
【鉴别诊断】
阵发性室上性心动过速伴室内差异传导应注意与阵发性室性心动过速鉴别。
【进一步检查】
1.动态心电图 可发现阵发性心动过速的性质、持续时间、诱发因素及发生频率以及伴随的其他心律失常，可对阵发性心动过速的病因及病人预后的判断提供帮助。
2.心脏彩超。
3.胸片、电解质和电生理检查。
【治疗原则】
(一)室上性阵发性心动过速急性发作的治疗
1.去除病因。
2.刺激迷走神经。
3.药物治疗，如异搏定、西地兰、升压药物、三磷酸腺昔酶、胺碘酮以及心律平等。
4.上述方法治疗无效时，可考虑同步直流电复律。洋地黄中毒所致的心动过速及有低血钾者不宜用电复律治疗。
5.经食管或直接心脏起搏。
6.频繁发作而药物治疗预防无效者，可考虑行心内膜导管消融、射频或手术阻断折返径路。
(二)室性阵发性心动过速急性发作的治疗
1.治疗诱因及原发病。
2.药物治疗 首选利多卡因，洋地黄中毒所致者，用苯妥英钠。
3.经食管或直接心脏起搏。
4.电学疗法
①同步直流电复律病情危急时，应在利多卡因1～2次，无效后，立即应用同步直流电复律。
②顽固性室速可用直流电或射频导管法消融治疗。
五、心房颤动
【心电图诊断】
P波消失，代以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波(f波)，频率每分钟350～600次;QRS波群间距绝对不规则，其形态和振幅可常有不等。
【进一步检查】
1.动态心电图。
2.心脏彩超。
3.胸片和电解质检查。
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【治疗原则】
治疗病因和诱因，控制心室率，异位心律的转复以及复发的预防。
(1)急性房颤 首先治疗原发病。西地兰静脉注射以减慢心室率。若症状仍严重，则可行电复律治疗。
(2)慢性房颤 电复律或药物复律都有一定的危险，且复律后还必须长期服药维持，复发率高。须根据病人具体情况，估计复律的成功率和维持窦性心律的可能性，权衡利弊做出决定。
(3)复律后可用奎尼丁或同类药物预防复发。
(4)如复律不成功或房颤复发，则以钙拮抗药、β受体阻滞药或洋地黄控制心室率。
六、房室传导阻滞
【心电图诊断】
1.一度房室传导阻滞 P-R间期>0. 20s，每个P波后，均有QRS波群。
2.二度房室传导阻滞 Ⅰ型又称文氏现象，或称莫氏Ⅰ型，Ⅱ型又称莫氏Ⅱ型。
(1)第二度Ⅰ型传导阻滞(文氏现象) P-R间期逐渐延长，直至一个P波受阻与心室脱漏;相邻R-R间期逐渐缩短，直至一个P波不能下传到心室;包含受阻p波的R-R间期比两个正常窦性P-P间期之和为短。
(2)二度Ⅱ型房室传导阻滞(莫氏Ⅱ型)P_R间期固定，可正常或延长;QRS波群有间期性脱漏。下传的QRS波群多呈束支传导阻滞图形。
3.完全性房室传导阻滞 P波与QRS波群相互无关，各自按自己的频率出现;心房速率比心室速率快，心房冲动可能为窦性或起源于异位;心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。
【鉴别诊断】
1.生理性房室传导阻滞 大多数具有正常房室传导功能的人，快速性心房起搏可诱发文氏型房室阻滞。
2.病理性房室传导阻滞
(1)迷走神经张力的影响和药物的作用可以引起房室传导阻滞，经运动或使用阿托品药物，可消除迷走神经张力的影响，明显改善房室结内功能，使房室传导阻滞消失。
(2)急性心肌梗死发生房室传导阻滞较急性前壁心肌梗死为多见。
【进一步检查】
1.动态心电图 连续记录24h心电图，可从中发现房室传导阻滞的类型、是否持续、有无长停跳间歇以及伴随的其他心律失常。
2.电生理检查 有助于确定阻滞发生的部位。
3.心脏彩超 了解房室传导阻滞的基础病因及心脏结构的变化。
4.血脂、血糖、肾功能、大血管彩超等检查了解其他心血管危险因素。
【治疗原则】
1.一度及二度Ⅰ型房室传导阻滞 若心室率在50次/分以上，且又无症状者，可不药物治疗。必要时可用阿托品和异丙肾上腺素。
2.二度Ⅱ型房室传导阻滞与完全性房室传导阻滞 如果心室率显著缓慢，伴明显症状或血流动力学障碍，或有阿一斯综合征发作者，置临时或永久人工心脏起搏器是最有效的方法。
【典型例题及得分要点】
例题1
主诉：患者男，25岁，反复发作性心悸3年，再发2h。
病史：患者3年前始出现发作性心悸，可突发突止，每次持续数分钟至数小时不等，发作时无黑，无晕厥，至外院就诊为“室上性心动过速”，给药物(心律平等)治疗，疗效尚可，2h前再次发作，来我院就诊。
查体：T 36.3℃，P 172次/分，R 25次/分，BP 110/70mmHg，高枕卧位。呼吸稍快，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿音。心律齐，心率172次/分，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾未及。双下肢无水肿。
得分要点：
1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断心律失常(室上性心动过速)。
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(2)诊断依据
①反复发作性心悸3年，再发2h。
②发作时，可突发突止，每次持续数分钟至数小时不等，发作时无黑、晕厥。
③心律齐，心率172次/分，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。
2.鉴别诊断(5分)
①房性心动过速。
②预激综合征。
③室性心动过速。
④心房扑动。
3.进一步检查(4分)
①心电图。
②化验血常规、电解质。
③超声心动图。
④电生理检查。
4.治疗原则(3分)
①刺激迷走神经。
②药物治疗，如异搏定、西地兰、升压药物、三磷腺苷醇、胺碘酮以及心律平等。
③同步直流电复律。
④射频消融术。
例题2
主诉：男，61岁，突发胸痛伴晕厥3h。
病史：患者于2h前出现胸痛，呼吸困难，伴大汗淋漓，恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，于来院途中发生晕厥，呼之不应，来我院急诊科就诊，心电图示：急性心肌梗死(下、后壁)、三度房室传导阻滞，既往高血压病史5年，血压控制不佳，心绞痛病史3年，吸烟30余年，每天20支。
查体：T 36.7℃，P 35次/分，R 25次/分，BP 90/63mmHg，神智欠清，呼之不应，双瞳孔等大等圆，对光反应存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律不齐，心率35次/分，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，肝脾未及，双下肢无水肿。
得分要点：
1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断
①急性心肌梗死(下、后壁)。
②心律失常(三度房室传导阻滞)。
(2)诊断依据
①症状突发胸痛伴晕厥3h。
②查体心律不齐，心率35次/分，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。
③心电图急性心肌梗死、下后壁三度房室传导阻滞。
2.鉴别诊断(5分)
①生理性房室传导阻滞。
②病理性房室传导阻滞。
3.进一步检查(4分)
①心肌酶谱。
②超声心动图。
③化验血常规、血脂、血糖、肾功等。
④恢复期Holter检查，冠状动脉造影。
4.治疗原则(3分)
①提高心室率。
②人工临时或永久心脏起搏器。
③治疗病因。
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