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一、肺结核
【诊断】(环球网校分享结核病-2017年临床执业医师技能考试第三章第六节系统复习笔记)
1.结核中毒症状低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗等。
2.呼吸道症状 咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难。
3.体征 早期病变范围小或位于肺组织深部，无异常体征。病变范围大，患部呼吸运动减低，叩诊呈浊音，听诊可有支气管肺泡呼吸音和湿音;胸膜炎时可有胸膜摩擦音或积液体征。
4.肺部X线检查可发现肺部结核病灶影。
5.结核菌素试验(PPD试验)阳性。
【鉴别诊断】
1.肺癌中心型肺癌与肺门淋巴结结核相似，周围型肺癌应与结核球鉴别。结合菌素试验、痰结核杆菌、细胞学检查、胸部CT检查与支气管镜检查有助于鉴别。
2.肺炎细菌性肺炎起病急，除高熟、寒战外，唇有疱疹，咳铁锈色痰，痰结核杆菌阴性，敏感抗生素治疗有效。支原体肺炎咳嗽剧烈，红霉素或四环素治疗有效。过敏性肺炎肺内阴影游走，血嗜酸性粒细胞增多，糖皮质激素治疗有效。
3.肺脓肿应与空洞性肺结核鉴别，前者有误吸史，起病急、高热、咳大量臭脓痰，痰结核杆菌阴性，抗生素治疗有效。
4.支气管扩张应与慢性纤维空洞性肺结核鉴别，前者有慢性咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血，X线胸片无异常或肺纹理增粗、呈卷发样阴影，痰结核杆菌阴性，胸部CT有助诊断，支气管镜造影可以确诊。
5.其他发热性疾病，如伤寒、败血症、白血病、淋巴瘤，结节病应与肺门淋巴结结核鉴别。
【进一步检查】
1.痰结核菌检查 涂片法、痰培养、集菌法、PCR。
2.X线检查早期发现肺结核的主要方法。
3.结核菌素试验(PPD试验)。
【治疗原则】
1.抗结核药物治疗 坚持早期、联合、适量、规律、全程使用的原则。
2.对症治疗 对有严重结核中毒症状及大量胸腔积液的结核性胸膜炎可合理应用皮质激素。对于咯血者应根据咯血量不同，进行积极有效处理。
【典型例题及得分要点】
例题
主诉：男性，27岁，间断低热、乏力、咳嗽2个月。
病史：患者2个月来无诱因出现咳嗽、咳少量白痰，无痰中带血，自觉午后发热，多次自测体温不超过38.0℃，乏力，盗汗，食欲较差，体重下降，口服抗生素治疗效果不明显。既往体健，无结核病接触史，无肝炎、肺结核病史，无药物过
敏史。
体检：T 37.6℃，P 79次/分，R 22次/分，BP 110/70mmHg。慢性病容，消瘦，浅表淋巴结未触及肿大。右上肺呼吸音粗，未闻及音，腹软，腹无压痛，肝、脾未触及。
辅助检查：血常规：Hb 125g/L，WBC 8×109/L。胸片：右上肺絮状阴影，边缘模糊。
得分要点：
1.诊断依据(8分)
(1)诊断 右上肺浸润性肺结核。
(2)诊断依据
①有午后低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。
②有咳嗽、咳痰等呼吸道症状。
③有右上肺呼吸音粗的肺部体征。
④胸片示右上肺絮状影，边缘模糊。
2.鉴别诊断(5分)
①肺炎(肺炎球菌肺炎)。
②肺癌(中心型肺癌)。
③肺炎性假瘤。
3.进一步检查(4分)
①痰找结核杆菌。
②血沉。
③PPD试验。
④必要时行支气管镜检查。
4.治疗原则(3分)
①抗结核药物治疗(早期、联合、适量、规律、全程用药)。
②支持疗法。
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二、结核性胸膜炎
【诊断】
1.临床表现(环球网校分享结核病-2017年临床执业医师技能考试第三章第六节系统复习笔记)
(1)症状结核中毒症状;胸痛，呈锐刺痛，吸气和咳嗽加重;呼吸困难、咳嗽。
(2)体征 患侧胸廓饱满，动度降低，气管偏移向健侧，积液区叩实音，呼吸音消失，积液上方因肺受压叩浊音，可闻及支气管呼吸音。闻及胸膜摩擦音，是诊断干性胸膜炎的重要体征。
2.辅助检查
(1)X线
①干性 偶见患侧膈肌运动减弱。
②少量 肋膈角模糊，变钝。
③大、中量 上淡下浓的均匀致密影，上缘呈外高内低反抛物线形，纵隔气管偏向健侧。
④包裹胸壁 为椭圆、半月形突向肺内;叶间的为梭形影;肺底的表现为膈肌抬高。
(2)超声主要用于判断积液多少、是否包裹、胸膜肥厚、穿刺定位。
(3)抽液检查呈渗出液草绿色，偶有血性易凝固，比重>1. 018、蛋白>30g/L、细胞数>500，以淋巴细胞为主，抗酸杆菌，大量积液沉淀培养(+)可达20%。
(4)血沉快。
【鉴别诊断】
1.类肺炎性胸腔积液指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液.如积液呈脓性则称脓胸。患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移。先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低，诊断不难。急性脓胸常表现为高热、胸痛等;慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指(趾)等。胸水呈脓性、黏稠;
涂片找到细菌或脓液细菌培养阳性。
2.恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统。以45岁以上中老年人多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状，胸水多呈血性、量大、增长迅速，
CEA>20μg/L，LDH>500U/L，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步诊断和鉴别。
【进一步检查】
痰液细胞培养、胸液细胞培养、纤维镜胸膜活检、胸部CT或MRI检查。
【治疗原则】
抗活动性肺结核治疗，急性期休息，加强营养。
1.抗结核治疗 如使用异烟肼等。
2.抽液 中等量以上，有助于诊断，改善症状，防止肥厚、粘连，2～3次/周，直到不易抽幽。
3.激素有全身毒性症状严重、大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用泼尼松。
【典型例题及得分要点】
例题
女性，25岁。
主诉：低热伴右侧胸痛10天。
现病史：患者10天前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，无放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病以来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史。
查体：T 37.8℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，一般情况可，无皮疹，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(一)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(一)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。
得分要点：
1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断右侧胸腔积液(结核性胸膜炎可能性大)。
(2)诊断依据
①低热、盗汗，由开始胸痛明显(干性胸膜炎)到有积液后的胸痛减轻，ESR增快。
②右侧胸腔积液征，如气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸音减低至消失。
2.鉴别诊断(5分)
①肿瘤性胸腔积液。
②心力衰竭致胸腔积液。
⑧低蛋白血症致胸腔积液。
④其他疾病(如系统性红斑狼疮)致胸腔积液。
3.进一步检查(4分)
①胸片。
②胸部B超胸水定位。
③胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查。
④PPD试验或血清结核抗体测定。
⑤肝肾功能检查，包括血浆蛋白。
4.治疗原则(3分)
①病因治疗，抗结核药。
②胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素。
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三、结核性心包炎
【诊断】
1.临床表现 常见症状为发热、胸痛、咳嗽(环球网校分享结核病-2017年临床执业医师技能考试第三章第六节系统复习笔记)
和呼吸困难。心包压塞(心包填塞)或缩窄性心包
炎则可出现外周静脉血循环压力增高表现，如下肢水肿、腹水等。体征为心浊音界增大、心音遥远、心包摩擦音、心动过速等。
2.心包积液检查 心包积液中结核菌检查和培养阳性，PCR检查可提高诊断阳性率。
3.超声心动图检查 能确定心包积液的量、
心包粘连或增厚，为病因诊断提供有价值的参考资料，同时能评估疗效。
4.其他检查X线胸片可见心脏向两侧扩大，心电图可有QRS波群低电压和T波倒置。
5.治疗性诊断部分患者需根据治疗结果进行治疗性诊断。
【鉴别诊断】
血性心包积液的鉴别诊断主要为肿瘤性心包积液、系统性红斑狼疮性心包积液、外伤性心包积液，还有少量引起血性心包积液的原因：随着心脏介入治疗技术的不断普及，尚应与导昝术引起的血性心包积液鉴别。
【治疗原则】
对确诊或高度怀疑结核性心包炎患者，应尽早进行全身抗结核治疗，目前以联合用药为主，可为三联或四联治疗，疗程应足够长(6～9个月)，心包积液中纤维素沉着明显者应同时辅以皮质激素治疗。当有心包填塞时应行心包穿刺抽液或引流。对于心包增厚，出现缩窄性心包炎或心包钙化，静脉压持续升高或心包填塞者应行心包切开或剥脱治疗。
【典型例题及得分要点】
例题
女性，35岁。
主诉：渐进性呼吸困难，上腹胀痛伴下肢水肿4个月。
现病史：4个月前于劳累时出现呼吸困难，渐进性加重，当地医院胸透心外形不大，左上肺有陈旧性结核病灶，做心电图示QRS低电压，T波低平，未明确诊断，给予对症治疗效果不佳，逐渐出现疲乏无力，食欲缺乏，肝区及上腹部胀痛不适，双下肢水肿，经用利尿药仍无明显效果，为求进一步诊治转入我院。
查体：T 37.4℃，P 102次/分，R 28次/分，BP 90/60mmHg。神志清，端坐位，皮肤黏膜无黄染及瘀点，颈静脉怒张，甲状腺不大，气管居中。两肺呼吸音清，未闻干湿音。心界叩诊不大，心率102次/分，心音低，各瓣膜区无杂音，心尖部闻及一额外音。腹部膨隆，肝脏大右肋缘下约3cm，剑奕下6cm，质中等硬、边钝，有触痛，脾脏未触及，腹水征阳性，双下肢可凹性水肿。血象WBC 6.8×109/L，中性粒细胞0.74，淋巴细胞0. 26，Hb112g/L，血沉28mm/h。肝功能正常。
得分要点：
1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断结核性缩窄性心包炎。
(2)诊断依据
①缩窄性心包炎常见病因主要是结核病，该病人有结核感染史，未正规治疗。
②渐渐加重的呼吸困难及双下肢水肿。
③体征有颈静脉怒张、心率快、心尖部的额外音(很可能是心包叩击音)、肝脏大、腹水、双下肢水肿。
2.鉴别诊断(5分)
(1)右心功能不全体征类似但无心脏病史，无心脏扩大及心脏杂音常可闻及奔马律。
(2)肝硬化消化道症状突出，如恶心、呕吐、腹胀等，常伴有黄疸及出血倾向、内分泌功能紊乱、蜘蛛痣、肝掌等，常有脾脏肿大、肝功能异常。
3.进一步检查(4分)
(1)超声心动图可见室壁活动减弱，心包增厚或钙化，有时可见液性暗区。
(2)X线检查观察肺部病灶及心外形。
4.治疗原则(3分)
①应用抗结核药物。
②争取早期行心包剥离术。
③对症治疗。
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四、结核性腹膜炎
【诊断】(环球网校分享结核病-2017年临床执业医师技能考试第三章第六节系统复习笔记)
(1)有结核病史，伴有其他器官结核病证据。
(2)发热原因不明2周以上，伴有腹胀、腹痛、腹泻、腹水、腹壁柔韧感或腹部肿块。
(3)腹腔穿刺获得腹水呈渗出液，一般细菌培养阴性。
(4)X线钡餐检查发现有肠粘连征象。
(5)结核菌素试验呈强阳性。
【鉴别诊断】
(1)以腹水为主要表现者，应与肝硬化腹水、腹腔恶性肿瘤等相鉴别。
(2)以发热为主要表现者，应与伤寒等长期发热的疾病相鉴别。
(3)以腹痛为主要表现者，应与常见外科急腹症相鉴别。
(4)以腹部包块为主要表现者，应与腹部肿瘤及肝、脾、胃等疾病相鉴别。
【进一步检查】
(1)血象 血沉加快，PPD试验强阳性，部分病人可有贫血。
(2)腹水 具有呈渗出液的特性。腺苷酸脱氨酶活性增高。
(3)X线检查 可发现肠粘连、腹水、肠瘘等征象。
【治疗原则】
(1)抗结核化疗的应用 应长期、联合、适量、全程、规律用药。
(2)手术治疗适应证并发肠梗阻内科治疗无效者、肠穿孔引起的腹膜炎、并发肠瘘未能闭合者、诊断有困难者、与腹内肿瘤或某些原因引起的急腹症不能鉴别时可考虑剖腹探查。
【典型例题及得分要点】
例题
患者女，35岁，以“腹胀2个月”为主诉入院。查体：全腹部压痛，肝脾助下未及，腹水征(+)，腹部触诊有柔韧感。腹水淡黄色，比重1. 020，细胞计数4×106/L，分类以淋巴细胞为主，细胞学检查未找到癌细胞。
分析：
1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断结核性腹膜炎。
(2)诊断依据
①青壮年患者有肺结核病史。
②腹胀、腹痛、腹水、腹痛触诊右柔韧感。
③腹腔穿刺为渗出液，细胞分类以淋巴为主。
2.鉴别诊断(5分)
①肝硬化腹水。
②腹腔恶性肿瘤。
3.进一步检查(4分)
①X线胸片。
②结核菌素试验。
③腹水培养。
4.治疗原则(3分)
①抗结核化疗。
②休息与营养。
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五、肠结核
【诊断】(环球网校分享结核病-2017年临床执业医师技能考试第三章第六节系统复习笔记)
(1)青壮年患者有肠外结核者，主要是肺结核。
(2)临床上腹痛、腹泻、发热和盗汗等症状。
(3)有右下腹压痛、肿块或原因不明显的肠梗阻表现。
(4)胃肠X线钡餐示回盲部有激惹，钡剂充盈缺损或狭窄等征象。
【鉴别诊断】
(1)与克罗恩病鉴别 克罗恩病具有以下特征。
①不伴有肺结核及其他肠外结核证据。
②病程比肠结核长。
③粪便检查不到结核杆菌。
④X线检查克罗恩病以回肠末段为主，其他肠段也可受累，并呈节段性分布。
⑤抗结核药物治疗无效。
⑥肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为常见。
(2)与升结肠癌鉴别
①升结肠癌发病年龄较大。
②病程呈进行性发展。
③无发热、盗汗等结核毒血症，但消瘦明显。
④腹部肿块质地较硬，粘连不明显。
⑤结肠镜可明确诊断。
(3)与阿米巴或血吸虫病性肉芽肿的鉴别 此类病既往有感染史、脓血便常见、粪便检查可找到相关的病原体。
【进一步检查】
1.胸部X线片可以发现肺部原发性结核病灶。
2.结肠镜检查可以对全结肠进行直接观察和活检。
3.血常规、粪常规检查。
4.结核菌素试验。
【治疗原则】
(1)休息与营养。
(2)抗结核治疗。
【典型例题及得分要点】
例题
病例：患者女，26岁，“腹痛、腹泻1年”为主诉人院，既往有肺结核病史5年，查体：贫血貌，右下腹压痛，无反跳痛。
得分要点：
1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断肠结核。
(2)诊断依据
①青壮年患者有肺结核病史。
②临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛。
③有贫血等情况。
2.鉴别诊断(5分)
①克罗恩病。
②升结肠癌。
③阿米巴或血吸虫病性肉芽肿。
3.进一步检查(4分)
①X线检查或结肠镜检查。
②结核菌素试验。
③结核抗体检测。
④必要时可进行抗结核试验治疗。
4.治疗原则(3分)
①休息与营养。
②抗绪核治疗。
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