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第三章 病例分析
第二节 肺 炎
【诊断】
1.诱因 如受凉、淋雨、劳累、醉酒、病毒
感染等。
2.临床表现
(1)起病急骤。
(2)全身症状，如突起高热、寒战，伴头痛、
全身酸痛、乏力、纳差。
(3)呼吸系统症状
①胸痛：为炎症累及胸膜引起，与呼吸有关。
②干咳：咳黏液脓性或血丝痰、咳铁锈样痰
(为该病重要临床特点)。
③呼吸困难。
④其他症状：部分病例可出现消化道症状，如恶心、呕吐、腹胀、腹泻及黄疸，还有一部分患者出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等神经系统症状。
3.体征
(1)急性热病容、皮肤干燥、呼吸急促、口唇单纯疱疹。
(2)肺部体征
①充血期、呼吸运动减弱，叩诊清音或轻度变浊，呼吸音下降。
②肝变期、肺实变征，包括胸廓呼吸运动幅度较小、叩诊浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音。
③消散期、实变征渐消失，湿音增多。
(3)炎症累及膈胸膜可出现上腹部压痛。
4.血常规 白细胞总数和中性粒细胞增高
[WBC(10～20)×109/L，中性粒细胞(N)>80%]，核左移，有中毒颗粒。
5.X线检查
①早期(充血期)肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀、淡薄片状阴影。
②肝变期 大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布，有支气管充气征。
③消散期 呈散在、不规则、密度轻淡的片状阴影或斑片、点状阴影，有“假空洞”征。
【鉴别诊断】
1.干酪性肺炎 患者常有低热、乏力，痰中容易找到结核杆菌。胸部X线显示病变多在肺上部，呈大片浓密阴影，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散。而肺炎球菌肺炎经抗菌药物治疗后肺内炎症较快吸收。
2.葡萄球菌肺炎 感染中毒症状较重，可有黄色黏稠脓性痰或脓血痰，胸部X线呈多发性大小不等的斑片状阴影，可有空洞和脓肿形成，可有多变的肺气囊肿形成。
3.革兰阴性杆菌肺炎 多见于休弱、有心肺慢性疾病或免疫缺陷的患者，常为医院内获得性感染，胸部X线检查常呈双下肺散在片状浸润阴影，可有小脓肿形成。痰和(或)血的细菌培养阳性是确诊的依据。
4.急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似，但于发病后10～14天可出大量臭脓痰，
胸部X线显示大片浓密浸润阴影，并有脓腔和液平形成。
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5.肺癌 肺癌可伴有阻塞性肺炎，患者一般不发热或仅有低热，血白细胞计数不高，抗生素治疗后炎症吸收缓慢或炎症吸收后出现块状阴影。对于有效抗生素治疗下，炎症久不消散或消散后又复出现者，尤其是年龄偏大者，应注意肺癌所致阻塞性肺炎的可能性。
【进一步检查】
1.痰涂片、痰培养和药敏试验 痰涂片和痰培养可以确定感染病菌的种类，药敏试验可以指导下一步的抗细菌治疗。
2.胸部X线检查 X线检查不仅可以为进一步确诊提供证据，而且可以帮助确定疾病目前处于哪一期和转归情况。
【治疗原则】
1.抗细菌治疗 首选青霉素;耐青霉素肺炎球菌肺炎选用第三代头孢菌素、新喹诺酮类;多重耐药菌株者可选用万古霉素;青霉素过敏者可选用新喹诺酮类或大环内酯类抗生素。
2.对症支持疗法 休息、营养、止咳化痰、退热、镇痛。
3.并发疰的处理脓胸、心包炎可穿刺抽脓或引流。
4.感染性休克的治疗 控制感染，应用血管活性药物、糖皮质激素治疗，治疗并发症。
二、葡萄球菌肺炎
【诊断】
1.发病前常有呼吸道感染史，或皮肤外伤与化脓性病灶感染史。
2.起病急骤，病情发展迅速。
3.症状 有寒战、高热，体温常高达39～40℃，呼吸急促，脉率增快。呼吸系统症状有咳嗽，咳大量黄色黏稠脓痰或脓血痰，或呈粉红色乳状痰，可有胸痛、呼吸困难和发绀。
4.肺部体征 常有两肺散在性湿音，病变
融合则呈肺实变体征。出现脓胸时有胸腔积液
体征。
5.血常规 白细胞总数和中性粒细胞明显增高，核左移或有中毒性颗粒。
6.胸部X线肺叶或肺段实变，或呈多发性、周围性肺浸润，可伴有肺脓肿、脓胸和脓气胸等。
【鉴别诊断】
参见“肺炎球菌肺炎”的鉴别诊断。
【进一步检查】
参见“肺炎球菌肺炎”的进一步检查。
【治疗原则】
1.抗菌治疗 院外感染者可应用头孢唑啉或苯唑西林分次静脉滴注，必要时两药可联合应用，或与阿米卡星合用。
2.病灶处理 应注意发现化脓性病灶并及时引流。合并脓胸时应进行胸腔穿刺抽液或胸腔插管引流，并注入抗菌药物。
三、肺炎支原体肺炎
【诊断】
1.本病在儿童和青少年发病率较高，起病缓慢。
2.症状 有低热、咽痛、阵发性干咳。阵发性干咳为本病的突出症状。
3.肺部体征不明显。
4.胸部X线检查 早期主要为肺下叶间质性肺炎改变，发生肺实质病变后常于一侧肺部出现边缘模糊的斑片状阴影，呈支气管肺炎征象。
5.实验室检查 血白细胞计数正常或轻度增高。
【鉴别诊断】
本病应与病毒性肺炎、军团菌肺炎鉴别。
【进一步检查】
1.直接检测咽拭子或痰液等标本中的肺炎支原体抗原具有快速早期诊断价值。
2.痰和咽拭子培养 如果分离到肺炎支原体可获确诊。
3.冷凝集试验 起病2周后约2/3病人冷凝集试验阳性(滴度大于1: 32)。
4.血清支原体IgM抗体测定该检查有助于诊断。
【治疗原则】
1.抗菌治疗 治疗本病首选大环内酯类抗生素，如红霉素、罗红霉素、克拉霉素。此外亦可用四环素类抗生素。
2.对症治疗 对发热、头痛、干咳给予对症治疗。
【典型例题及得分要点】
例题
主诉：女性，55岁，发热伴咳嗽4天。
现病史：患者4天前淋雨受凉后，出现寒战，体温高达39.5℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色黏痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊应用退热、止咳药后，体温仍高，波动在38～40℃。
体格检查：体温(T) 38.6℃，脉搏(P) 95次/分，呼吸频率(R) 20次/分，BP 121/82mmHg。神志清，精神差，全身皮肤无皮瘳，浅表淋巴结未触及肿大。眼结膜充血，咽无充血，扁桃体不大。颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓无畸形，左上肺叩浊音，触觉语颤增强，可闻及湿音。心界不大，心率95次/分，律齐，无杂音。腹软，肝脾未触及。
辅助检查：血红蛋白(Hb) 130g/L，白细胞11.7×109/L，N占79%，嗜酸性粒细胞(E)占1%，淋巴细胞(L)占20%，尿常规(一)，粪常规(一)。
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分析：
1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断 左侧肺炎(肺炎球菌肺炎)。
(2)诊断依据
①发病前有受凉的诱因。
②发病急，有寒战、高热等全身症状;有咳嗽、咳白色黏痰等呼吸道症状。
③左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿音。
④化验血常规示WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。
2.鉴别诊断(5分)
①其他类型肺炎，如干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等。
②急性肺脓肿。
③肺癌。
3.进一步检查(4分)
①X线胸片。
②痰培养+药敏试验。
4.治疗原则(3分)
①抗细菌治疗，如应用抗生素控制感染。
②对症治疗，如退热、止咳、促进排痰。
③营养支持治疗。
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