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第二章 病史采集
第四节 咳嗽与咳痰
【复习纲要】
1.起病时间及发病情况 应询问咳嗽、咳痰起始时间。数天内发病者多为呼吸道感染，也多为急性起病，数月之内发病者多为慢性炎症、变异性哮喘，肺结核及肿瘤起病较缓慢。
2.病因及诱因 询问引起咳嗽、咳痰的病因，上呼吸道感染是急性咳嗽、咳痰的最常见病因，慢性支气管炎、哮喘常在吸入刺激性气体后引起，如刺激性烟雾、冷空气等。
3.主要症状特点 询问咳嗽、咳痰的性质、持续时间、程度，加重及缓解因素，以及痰的量、性状、颜色等。
(1)咳嗽的性质与特点
①突然发作性咳嗽，常见于吸入刺激性气体、气管与支气管异物，发作性咳嗽也见于百日咳、支气管哮喘或咳嗽变异性哮喘、支气管内膜结核等。
②长期慢性反复发作的咳嗽，见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿和空洞性肺结核等。
③夜间或清晨发作的咳嗽，多见于支气管哮喘、左心衰等。
④咳嗽声音嘶哑，可见于喉炎、喉癌、声带炎、喉结核以及声带麻痹。
⑤鸡鸣样咳嗽，表现为阵发性剧咳伴有高调吸气回声，多见于百日咳、会厌和喉部疾患或气管受压。
⑥金属音咳嗽，常见于因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管。
⑦咳嗽声音低微或无力，见于严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者。
(2)咳痰的量及性状
①咳嗽无痰(干咳)或少痰，见于呼吸道急性炎症，如急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎、轻度肺结核。
②咳嗽有痰，其痰的性质可为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、血性等。黏液性痰多见于急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等。浆液性痰见于肺水肿。脓性痰见于化脓性下呼吸道感染。血性痰是由于呼吸道黏膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。上述各种痰液均可带血。
a.咳大量脓性痰，见于如支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘。
b.痰有恶臭气味，提示厌氧菌感染。
c.铁锈色痰为肺炎的典型特征。
d.黄绿色痰，提示铜绿假单胞菌感染。
e.痰白色黏稠且牵拉成丝难以咳出，提示有真菌感染。
f.大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示棘球蚴病(包虫病)。
g.粉红色泡沫样痰，为肺水肿的特点。
h.大量浆液泡沫痰可见于肺泡癌。
4.病情发展与演变病情逐渐加重还是缓解，咳嗽由干咳逐渐变为咳痰，痰的性状由白色黏液转为带色(黄色、绿色及红色)脓性痰，由无气无味转为带有恶臭气味，同时伴有发热、气促、喘憋、胸痛等症状，预示病情加重。
5.伴随症状
(1)咳嗽伴发热 见于呼吸道感染，如肺炎、支气管扩张并感染、肺结核等。
(2)咳嗽伴胸痛 见于肺炎、胸膜炎、自发性气胸、肺癌、肺梗死等。
(3)咳嗽伴呼吸困难 见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、范围较大的肺炎、支气管哮喘、肺结核、胸腔大量积液、自发性气胸、肺水肿、气管或支气管异物等。
(4)咳嗽伴咯血 常见于肺结核、支气管扩张、肺癌、二尖瓣狭窄等。
(5)咳嗽伴杵状指 主要见于支气管扩张、慢性肺脓肿、脓胸、支气管肺癌。
(6)咳嗽伴哮鸣音 见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、气管与支气管异物或肿瘤。
6.诊治经过
(1)就诊前做过何种检查，如血常规、痰涂片、痰培养、胸片及肺部CT等，结果如何。
(2)就诊前用过何种抗生素、止咳化痰药.药物剂量、疗程，效果如何。
7.一般情况 起病以来饮食、睡眠及精神状态如何。
8.其他病史 既往史、个人史、手术外伤、药物过敏、家族史可简要询问。
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【典型例题及得分要点】
例题1
简要病史：男性，26岁，咳嗽3天。
初步诊断(仅供答题参考，不计分)：急性支气管炎。
得分要点：(总分15分)
1.问诊内容(共13分)
(1)现病史(10分)
①根据主诉及相关鉴别询问(8分)
发病诱因，有无受凉或接触刺激性气体。(1分)
咳嗽的性质，是干性咳嗽还是有痰，咳嗽时间及规律，咳嗽音色。(2分)
有无咳痰、咯血，询问痰的性状和量，有无呼吸困难，咯血的量。(2分)
有无咽痛及流涕症状，有无发热。(2分)
二便、睡眠、饮食、体重变化情况。(1分)
②诊疗经过(2分)
是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)
治疗用药情况。(1分)
(2)相关病史(3分)
有无药物过敏史，有无吸烟、酗酒等个人史。(1分)
有无类似发作，有无咽炎、鼻炎、鼻窦炎及结核病病史。(2分)
2.问诊技巧(2分)
条理性强、能抓住重点。(1分)
能够围绕病情询问。(1分)
例题2
简要病史：女性，67岁，间断咳嗽、咳痰11年，加重1周。
初步诊断(仅供答题参考，不计分)：慢性支气管炎急性发作期。
得分要点：(总分15分)
1.问诊内容(其13分)
(1)现病史(10分)
①根据主诉及相关鉴别询问(8分)
发病诱因，有无受凉、劳累和接触各种理化因素。(1分)
咳嗽性质，发作季节及规律，持续时间，咳嗽音色有无变化。(2分)
痰的性状及痰量，有无咯血及呼吸困难。(2分)
伴随症状，有无发热、心悸、气短、下肢水肿，有无杵状指。(2分)
饮食、大小便、睡眠、体重变化情况。(1分)
②诊疗经过(2分)
是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)
治疗用药情况。(1分)
(2)相关病史(3分)
是否有药物过敏史、吸烟史、职业病史。(1分)
其他相关疾病病史，有无心脏病、结核病病史。(2分)
2.问诊技巧(2分)
条理性强、能抓住重点。(1分)
能够围绕病情询问。(1分)
例题3
简要病史：男性，21岁，反复咳嗽、咳痰1年，咳大量脓痰2周。
初步诊断(仅供答题参考、不计分)：支气管扩张。
得分要点：(总分15分)
1.问诊内容(共13分)
(1)现病史(10分)
①主诉及相关鉴别询问(8分)
咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律，咳嗽的音色。(2分)
痰的颜色、性状、痰量、气味，与体位的关系。(3分)
发作诱因及有无胸痛、咯血、发热和呼吸困难等伴随症状。(2分)
饮食、大小便、睡眠、体重变化情况。(1分)
②诊疗经过(2分)
是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)
治疗情况如何。(1分)
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(2)相关病史(3分)
有无药物过敏史。(1分)
与该病有关的其他病史，有无百日咳、支气管肺炎、结核病病史，有无咯血史，有无吸烟嗜好。(2分)
2.问诊技巧(2分)
条理性强、能抓住重点。(1分)
能够围绕病情询问。(1分)
例题4
简要病史：女性，41岁，高热、咳嗽3周，咳脓痰4天。
初步诊断(仅供答题参考、不计分)：肺脓肿。
得分要点：(总分15分)
1.问诊内容(共13分)
(1)现病史(10分)
①根据主诉及相关鉴别询问(8分)
体温多少度，是否持续发热，有无寒战。(1分)
咳嗽的性质、咳嗽出现的时间与节律，咳嗽的音色。(2分)
痰的颜色、性状、痰量、气味，与体位的关系，咳出脓痰后体温是否下降。(2分)
发病诱因及有无胸痛、咯血、呼吸困难等伴随症状。(2分)
饮食、大小便、睡眠、体重变化情况。(1分)
②诊疗经过(2分)
是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)
治疗情况如何。(1分)
(2)相关病史(3分)
有无药物过敏史。(1分)
与该病有关的其他病史，既往有无口腔和鼻咽部疾病及手术史，有无吸烟嗜好。(2分)
2.问诊技巧(2分)
条理性强、能抓住重点。(1分)
能够围绕病情询问。(1分)
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