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第二章 病史采集
第二节 发 热
【复习纲要】
1.起病时间及发病情况 发热开始的具体时间，是急性起病还是缓慢起病。感染性发热、抗原-抗体反应发热、无菌性坏死物吸收发热多为急性起病，但也可以是亚急性或慢性起病。
2.病因及诱因 发热前有无明显原因，如劳累、受凉;有无感染表现，如肺炎球菌性肺炎、疟疾、急性肾盂肾炎、感染性心内膜炎、肠炎或皮肤化脓性感染、输血或输液反应等;有无开放性外伤，包括头部外伤等。
3.主要症状特点
(1)应询问发热的高低，是低热(37.3～38℃)、中等发热(38.1～39℃)还是高热(39.1～41℃)或超高热(41℃以上);询问发热持续时间;是自行退热还是药物或物理退热。
(2)尽可能了解是哪种热型。
①稽留热 体温恒定地维持在39～40℃以上。24h内体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。
②弛张热 体温常在39℃以上，24h内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。
③间歇热 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期(间歇期)可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。
④波状热 体温逐渐上升至39℃或39℃以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布氏菌病。
⑤回归热 体温急剧上升至39℃或39℃以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性地交替一次。见于回归热、霍奇金病、周期热等。
⑥不规则热 发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。
4.病情发展与演变 了解发热是否经过三个阶段。
(1)体温上升期 体温上升有两种方式。
①骤升型 体温在几小时内达39～40℃或以上，常伴有寒战。小儿多伴有惊厥。见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液反应或某些药物反应等。
②缓升型 体温逐渐上升，在数日内达高峰，多不伴寒战。见于伤寒、结核病、布氏菌病。
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(2)高热期 指体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间的长短可因病因不同而有差异，如疟疾可持续数小时，大叶性肺炎、流行性感冒可持续数天，伤寒则可持续数周。
(3)体温下降期 体温下降有两种方式。
①骤降 指体温于数小时内迅速下降至正常，有时可略低于正常，常伴有大汗淋漓。见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎及输液反应等。
②渐降 指体温在数天内逐渐降至正常，见于伤寒、风湿热等。
5.伴随症状
(1)发热伴有神经症状，如头痛、昏迷、惊厥、脑膜刺激征等，应考虑各种脑膜炎、中暑、脑血管意外、蛛网膜下腔出血等。
(2)发热伴咳嗽、胸痛、气促、咯血、咳痰等呼吸道症状，提示有支气管、肺或胸膜疾病。
(3)发热伴有肋脊角、腰肋部疼痛及尿频、脓尿、血尿者，提示泌尿系统疾病。
(4)发热伴有关节痛或关节炎者，提示有结缔组织病。
(5)发热伴腹痛、腹部包块者，提示腹腔内疾病。
(6)发热伴有皮疹，提示有细菌、结缔组织病、病毒感染等。
(7)发热伴淋巴结肿大者，提示结核病、恶性肿瘤、结缔组织病等。
6.诊治经过
(1)就诊前做过何种检查，如血常规、尿常规、粪常规，血液、各种体液及分泌物等细菌学培养，各系统脏器血清学检查，自身抗体检查，各系统脏器的X线、CT、MRI及超声检查等。
(2)就诊前用过何种抗生素、糖皮质激素及退热药物，各种药物的剂量、疗程、疗效。
7.食欲及精神状态 应询问起病以后的饮食量、饮食习惯、吞咽是否通畅、是否需要用水助吞等，睡眠及精神状况如何。
8.其他病史 既往史、个人史、手术外伤、药物过敏、家族史以及近段时间中传染病接触史、疫区旅行史等均要详细询问。
【典型例题及得分要点】
例题1
简要病史：女性，21岁，发热伴咽痛、咳嗽2天。
初步诊断(仅供答题参考、不计分)：急性上呼吸道感染。
得分要点：(总分15分)
1.问诊内容(共13分)
(1)现病史(10分)
①根据主诉及相关鉴别询问(8分)
发病诱因。(1分)
热型、具体体温测量值、有无寒战。(2分)
有无咳痰，痰的性状。(2分)
有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点。(2分)
二便、睡眠、饮食等一般情况。(1分)
②诊疗经过(2分)
是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)
治疗用药情况，病情演变过程。(1分)
(2)相关病史(3分)
有无药物过敏史。(1分)
既往有无类似发作史，患过什么疾病。(2分)
2.问诊技巧(2分)
条理性强、能抓住重点。(1分)
能够围绕病情询问。(1分)
例题2
简要病史：男性，66岁，发热伴牙痛3天。
初步诊断(仅供答题参考、不计分)：牙周脓肿。
得分要点：(总分15分)
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1.问诊内容(共13分)
(1)现病史(10分)
①根据主诉及相关鉴别询问。(8分)
体温是多少。是否持续发热。有无畏寒、寒战。(2分)
牙痛为自发性痛还是诱发性痛，为阵发性痛还是持续性痛，疼痛程度如何。是否有放射痛。与冷热或咀嚼是否有关。(2分)
发病诱因、伴随症状。(2分)
饮食、睡眠、二便、体重变化情况。(2分)
②诊疗经过(2分)
是否到医院就诊过。做过哪些检查。(1分)
治疗情况。(1分)
(2)相关病史(3分)
药物过敏史。(1分)
与该病有关的其他病史：既往有无龋齿、牙龈肿胀、牙齿松动等病史。(2分)
2.问诊技巧(2分)
条理性差、不能抓住重点。(-0.5分)
没有围绕病情询问。(0.5分)
问诊语言不恰当。(-0.5分)
暗示性问诊。(-0.5分)
例题3
简要病史：男性，24岁，发热伴咽痛1天。
初步诊断(仅供答题参考、不计分)：急性化脓性扁桃体炎。
得分要点：(总分15分)
1.问诊内容(共13分)
(1)现病史(10分)
①根据主诉及相关鉴别询问(8分)
体温是多少。是否为持续发热。有无畏寒、寒战。(2分)
咽痛性质，咽痛与吞咽的关系，发病诱因及伴随症状。(2分)
有无打喷嚏、鼻塞、流涕、咳嗽、头痛或声嘶等症状。(2分)
饮食、睡眠、二便和体重变化情况。(2分)
②诊疗经过(2分)
是否到医院就诊过。做过哪些检查。(1分)
服用过哪些药物。效果如何。(1分)
(2)其他有关病史(3分)
药物过敏史。(1.5分)
与该病有关的其他病史，既往有无类似病史，耳鼻喉科疾病史。(1.5分)
2.问诊技巧(2分)
条理性强、能抓住重点。(1分)
能够围绕病情询问。(1分)
例题4
简要病史：女性，24岁，发热5天，左耳道有异常分泌物1天。
初步诊断(仅供答题参考、不计分)：急性化脓性中耳炎。
得分要点：(总分15分)
1.问诊内容(共13分)
(1)现病史(10分)
①根据主诉及相关鉴别询问(8分)
体温是多少。是否持续发热。有无畏寒、寒战。(2分)
外耳道分泌物的量、色泽、气味和性质，是否有疼痛和听力改变。(2分)
发病诱因，有无头痛和其他伴发症状。(2分)
饮食、二便、睡眠变化。(2分)
②诊疗经过(2分)
是否到医院就诊过。做过哪些检查。(1分)
治疗情况。(1分)
(2)其他有关病史(3分)
药物过敏史。(1分)
与该病有关的其他病史，既往有无耳鼻喉科病史、颅底骨折或中耳手术史。(2分)
2.问诊技巧(2分)
条理性强、能抓住重点。(1分)
能够围绕病情询问。(1分)
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例题5
简要病史：男性，62岁，发热1个月，左颈部肿块18天。
初步诊断(仅供答题参考、不计分)：恶性淋巴瘤。
得分要点：(总分15分)
1.问诊内容(共13分)
(1)现病史(10分)
①根据主诉及相关鉴别询问(8分)
体温是多少。是否有畏寒、寒战。(1分)
左颈部肿块情况的问诊，是否伴疼痛。是否进行性增大，其他部位是否有肿块。(2分)
有无颈部外伤或感染。有无咽痛、流涕和咳嗽。(2分)
发病诱因及盗汗、消瘦等伴随症状。(2分)
饮食、二便、睡眠情况。(1分)
②诊疗经过(2分)
是否到医院就诊过。做过哪些检查。(1分)
治疗情况。(1分)
(2)其他有关病史(3分)
药物过敏史。(1分)
与该病有关的其他病史，有无结核病史，肿瘤病史。(2分)
2.问诊技巧(2分)
条理性差、不能抓住重点。(-0.5分)
没有围绕病情询问。(一0.5分)
问诊语言不恰当。(-0.5分)
暗示性问诊。(-0.5分)
例题6
简要病史：男性，2岁，高热伴头痛、呕吐2天。
初步诊断(仅供答题参考、不计分)：流行性脑脊髓膜炎(简称流脑)。
得分要点：(总分15分)
1.问诊内容(共13分)
(1)现病史(10分)
①根据主诉及相关鉴别询问(8分)
体温是多少，是否持续发热，有无寒战。(1分)
头痛的性质、程度及发生的时间和持续时间，是否伴意识改变。(2分)
呕吐是否为喷射性，是偶发还是频发，呕吐物的性质。(2分)
发病诱因，有无上感、耳痛、皮肤黏膜瘀斑和出血点等伴随症状。(2分)
饮食、二便、睡眠变化情况。(1分)
②诊疗经过(2分)
是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)
治疗情况加何。1分
(2)其他有关病史(3分)
药物过敏史。(1分)
与该病有关的其他病史：当地有无传染病流行，有无结核病及耳鼻喉科疾病史。(2分)
2.问诊技巧(2分)
条理性强、能抓住重点。(1分)
能够围绕病情询问。(1分)
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