2016年临床执业医师考试教材之实践技能内容变动情况说明

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　　医师实践技能考试时间一般在6-7月份，2016年临床执业医师考试大纲已公布，为方便考生备考复习，环球网校医学考试网整理2016年临床执业医师考试教材之实践技能内容变动情况说明如下，预祝大家顺利通过2016年临床执业医师考试。

　　P68：删除“其母亲在怀孕期间及围生期是否异常”。

　　P71：将“是否做过脑部后颅窝等CT、MR检查”修改为“(4)神经系统：有无神经系统检查异常，是否做过脑部后颅窝等CT、MR检查”。

　　P72：删除“天幕上局限病变……。肉芽肿)等”修改为“出血(脑内出血——高血压性、血管畸形及硬膜外、硬膜下血肿、垂体卒中)，梗死(动脉阻塞——血栓、栓塞、静脉阻塞)，肿瘤(原发性、转移性)，闭合性颅脑外伤(脑内血肿、硬膜外或硬膜下血肿)，感染(脑脓肿、硬膜下积脓，脑寄生虫病或肉芽肿)等。”

　　第五章辅助检查

　　P139：“QRS时限大于0.12秒：V1导联R波呈rSR型(M型);Ⅰ、aVl、V3～V6导联S波粗顿。”修改为“V1导联R波呈rSR'型(M型);QRS时限大于0.12秒;Ⅰ、aVL、V3～V6导联S波粗顿。”

　　P152：“【下消化道钡剂灌肠造影表现】……结肠袋消失。”修改为“

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　　【下消化道钡剂灌肠造影表现】结肠癌的钡剂灌肠造影表现如下：

　　(1)增生型结肠癌：腔内充盈缺损，可有分叶，轮廓不规则，肿块可侵犯一部分或大部分肠壁，致肠壁僵硬、结肠袋消失。如肿瘤较大，可使钡剂通过受阻。

　　(2)浸润型结肠癌：恒定的管腔狭窄，常只累及一小段肠管，狭窄可偏于一侧或环绕整个肠壁，形成环状狭窄。狭窄段轮廓可光滑亦可毛糙，肠壁僵硬，黏膜中断。此型肿瘤极易造成结肠梗阻。

　　(3)溃疡型结肠癌：肠腔肿块内出现不规则龛影，周围有宽窄不等的环堤，黏膜皱襞紊乱破坏。肠壁僵硬，结肠袋消失。“

　　P156：“接近平扫密度”后面添加“并低于正常肝实质密度”。

　　P159：“出血坏死型胰腺炎”修改为“急性重症型胰腺炎”。

　　第六章病例分析

　　P232：“2.按症状和体征分为………同时出现”修改为“2.按症状和体征分为左心衰、右心衰和全心衰左心衰指左心室代偿功能不全，临床上以肺循环淤血为特征。左心衰以体循环淤血为主要表现。患者左、右同时受损，左、右心衰同时出现时称为全心衰。”

　　P235：删除“但应该在病情稳定已无体液潴留后使用”，原先“常用剂量美托洛尔………作为初始剂量治疗。”修改为“常用制剂美托洛尔6.25mg，每日2次;比索洛尔2.5mg，每日1次;卡维地洛6.25mg，每日2次作为初始剂量治疗。”

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　　P237：“2.冠心病①吸烟;②有心肌梗死病史;③心脏扩大。”修改为“2.冠心病①老年男性;②吸烟;③有心肌梗死病史;④心脏扩大;⑤发作性胸病。”

　　P242：“心率不超过100次/分为宜”修改为“心率不超过110次/分为宜”。

　　P263：删除“舒张压3000IU/L或持续增高，附件包块大，包块中见胎心搏动等)”修改为“2.病情有进展者(血β-hCG处于高水平，附件包块大，包块中见胎心搏动等)”。在“4.药物治疗有禁忌证者”后面添加“5.随诊不可靠者”。

　　P363：“盆腔炎性疾病多发生在性活跃期妇女”后面添加“高发年龄为15～25岁”。

　　P365;表6-9子宫颈癌的临床分期(FIGO,2009)修改为如下表格

　　表6-9子宫颈癌的临床分期(FIGO,2009)

　　所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为IB期

　　P368：“2.其他药物米非司酮……副作用。”修改为“2.其他药物米非司酮(mifepristone)，日量12.5mg口服，作为术前用药或提前绝经使用。但不宜长期使用，因其拮抗孕激素后，子宫内膜长期受雌激素刺激，增加子宫内膜增生的风险。”

　　P370：“尽快行剖腹探查术”修改为“尽快手术治疗”。

　　P378：“雄激素起效往往……。钠水潴留等”修改为“雄激素起效往往服药2～3个月后，疗程一般不少于6个月，宜长程维持治疗。不良反应有男性化作用、肝损害、肝内胆汁淤积、钠水潴留等。还可辅助糖皮质激素短期应用，或与其他免疫抑制剂合用，疗效不佳时，可选择环孢素。”

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　　P380：表6-10“Bcr/abl”修改为“BCR/ABL”。

　　P382：“称为高白细胞性白血病”后面添加“超过10×109/l称为白细胞增多性白血病”。

　　P388：“(1)巨核细胞数量……均正常”修改为“(1)巨核细胞数量正常或增加。(2)巨核细胞发育成熟障碍，幼稚型增加产板型巨核细胞减少。而粒系、红系、单核系和淋巴系均正常。”

　　P390：“1.骨髓细胞学检查”修改为“骨髓细胞学检查”。

　　P404：“脑淀粉样血管病、抗凝或溶栓治疗等”修改为“脑淀粉样血管病、抗凝或溶栓治疗等为脑出血的少见原因”。“多有高血压史。多在情绪激…。可有失语”修改为“多在情绪激动或活动中突然发病，发病后病情常于数分钟达到高峰。

　　局限性定位表现：

　　1. 内囊-基底节区出血局限于壳核、外囊和带状核者称为壳核出血，也称外侧型。出血局限于丘脑附近为丘脑出血也称内侧型。如出血扩大到内囊的内外两侧，则称为内囊出血(混合型)壳核出血最常见，约占高血压性脑出血病理的60%，系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。常有病灶对侧偏瘫、偏深感觉缺失和同向性偏盲，还可出现双眼向病灶侧凝视，优势半球受累可有失语“。添加一个小点”6.脑叶出血亦称皮质下出血，老年人脑出血的病因常为高血压动脉硬化或淀粉样血管病; 青壮年多由先天性脑动静脉畸形或颅内动脉瘤所致。脑叶出血的神经功能缺损因出血部位不同而表现各异：额叶出血可出现前额痛，以血肿侧位重，对侧偏瘫，双眼向血肿侧凝视，大小便失禁，意识障碍及癫痫;顶叶出血表现为对侧偏身感觉缺失和对侧视野忽略，对侧同向偏盲或象限盲，轻微的偏瘫和疾病感缺失;颞叶出血可造成对侧1/4象限的视野缺失、精神症状，优势半球可导致Wernicke失语，非优势半球出血可有意识模糊和认知障碍;枕叶出现表现为血肿同侧眼眶部疼痛和对侧同向偏盲，可有短暂黑蒙和视物变形，有时有感觉缺失、书写障碍等。“

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　　P405：“5.急性期脑CT中间高密度病灶………压力增高”，修改为“5.急性期脑CT见高密度病灶，周围有少许水肿，可有占位效应和(或)脑组织移位”6.腰穿示脑脊液血性或血细胞增多和压力增高。“

　　P405：“3.高血压处理如血压………不良反应”修改“3.高血压处理若脑出血患者收缩压在150～220mmHg，且不存在急性血压治疗禁忌证，则可考虑将收缩压快速降至140mmHg.若脑出血患者收缩压>220mmHg，可考虑包括持续静脉滴注及连续血压监测在内的积极降压措施。但也要避免长期严重高血压患者血压下降过快、过低可能产生的脑血流量下降，如因Cushing反应或中枢性原因引起异常血压升高，则要针对病因进行治疗，不宜单纯盲目降压。常用静脉降压药物有尼卡地平、乌拉地尔、硝酸甘油等。常用口服降压药物有长效钙通道阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β1肾上腺素能受体阻断剂等。

　　4.降颅压治疗脑出血后第2天即开始脑水肿，3～5天明显，因而抗水肿、降低颅内压是治疗脑出血的重要措施。治疗颅内压增高常用的药物可选 20%甘露醇125～250ml，也可适量应用呋塞米，有条件时可选用白蛋白。应用这些药物时，应注意控制出入水量，注意尿量、血钾及心、肾功能。”

　　P407：“故考虑高血压性脑出血。本病例不是脑血栓形成。”改为“颅脑CT表明左侧丘脑高密度灶，故考虑高血压性脑出血”。删除两处“这与本例完全不一样”。

　　将“(五)治疗原则1.绝对卧床………引流”修改为“(五)治疗原则

　　1.告知病情，绝对卧床休息。维持生命体征稳定，保持大小便通畅，预防泌尿道和呼吸道感染，预防消化道应激性溃疡出血。

　　2.低盐饮食，加用降压药物控制血压。

　　3.降颅压20%甘露醇250ml，每6～8小时一次。

　　4.支持治疗，保持水、电解质的平衡。

　　5.观察病情如血肿的出血量增多、意识障碍等符合手术指征者行手术治疗或引流。

　　6.急性期过后尽早进行肢体功能康复锻炼。”

　　P408：“体象障碍和意识模糊状态”修改为“体象障碍”

　　P409：“对卒中的危险因素预防性干预。最终达到挽救生命，降低病残程度和预防复发”修改为“对可治性卒中的危险因素进行预防性干预。最终达到挽救生命，降低病残程度和预防复发的目的”

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　　P414：“(二)诊断依据1.定位诊断…。刺激性反应”。修改为“(二)诊断依据1.定位诊断脑蛛网膜下腔及脑室：剧烈头疼、颈项疼痛，体检发现颈项抵抗，颅脑CT表现为纵裂及侧裂池高密度。

　　2.定性诊断用力后突然起病，CT显示各脑沟高密度，支持蛛网膜下腔出血。”

　　P415：“四、急性硬膜外血肿

　　【基本知识】……急性硬膜外血肿“修改为”四、急性硬膜外血肿

　　【基本知识】

　　(一)概念发生于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿称为硬膜血肿，占外伤性颅内血肿的20%～30%;在闭合性颅脑损伤中其发生率为 2.5%～3.5%，仅次于硬膜下血肿。外伤性硬膜外血肿以特急性或急性多见，约占85%，亚急性血肿占11%，慢性者较少见，约占4%，一般为单发，多发者少见，但可合并其他类型的血肿，合并对冲部位硬膜下血肿多见。

　　(二)发病原因典型的急性硬膜外血肿对见于青壮年男性线性骨折患者，以额颞部和顶颞部最多。颅骨骨折致脑膜中动脉或其分支撕裂出血，于颅骨内板与硬膜之间形成血肿。若出血源于静脉，硬脑膜静脉或板障静脉及静脉窦，则病情发展稍缓，呈亚急性或慢性病程。

　　(三)发病机制出血来源：创伤性硬膜外血肿的来源主要见于以下血管的损伤，少数由于成分改变。①脑膜中动脉：该血管损伤引起出血最多见;②静脉窦损伤：头颅中线部位的骨折可引起上矢状窦损伤，而枕部着力引起的线性骨折可损伤横窦;③板障静脉或导血管;④脑膜前动脉和筛动脉;⑤硬脑膜细小血管。“

　　(四)临床表现

　　1.意识障碍由于原发性脑损伤程度不一，这类患者的意识变化有三种不同情况：①原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍，这类患者容易漏诊;②原发性脑损伤略重，伤后曾一度昏迷，随后即完全清醒或有意识好转，但不久又再次陷入昏迷状态，这类患者即所谓典型病例，容易诊断;③原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂或脑干损伤所掩盖，较易误诊。

　　2.颅内压增高随着颅内压增高，患者常有头痛、呕吐加剧，躁动不安和四曲线的典型表现，即Cushing反应，出现血压升高、脉压增大、体温上升、心率及呼吸缓慢等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。

　　3.神经系统体征单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经受损体征，仅在血肿形成压迫脑功能区时，才有相应的阳性体征，应归咎于原发性脑损伤。当血肿不断增大引起颞叶沟回疝时，患者则不仅有意识障碍加深、生命体征紊乱，同时将相继出现患侧瞳孔散大、对侧肢体偏瘫等典型征象。偶尔引起血肿发展急速，造成早期脑干扭曲、移位并嵌压在对侧小脑幕切迹缘上，则会引起不典型体征：对侧瞳孔散大、对侧偏瘫;同侧瞳孔散大、同侧偏瘫;或对侧瞳孔散大、同侧偏瘫。应立即借助辅助检查定位。“

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　　P416：“【治疗原则】1.非手术指征………中线结构移位>10mm.”修改为

　　“【治疗原则】

　　1.非手术指征无进行性意识障碍和颅内压增高的症状或经严密观察上述症状已有好转;幕上血肿体积2.7KPa(270mmH2O);④CT表现为血肿具有明显的占位效应，血肿体积幕后>40ml，幕下>10ml，或中线结构移位>10mm或脑室脑池明显受压。“

　　P458：“④替比夫定(商品名素比伏)：每日一次，每次600mg.”后面添加“⑤替诺福韦：每日一次，每次300mg.”

　　P476：“2.婚育状况第一胎足月产………发病可能”。修改为“2.婚育状况第一胎足月产在35岁以上或40岁以上未孕女性、反复人工流产等因素均可增加乳腺癌的发病可能”。

　　“(二)病理类型

　　1. 非浸润性癌包括导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌，此型属早期，预后较好。

　　2. 早期浸润性癌包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌，此型仍属早期，预后较好。

　　3. 浸润性非特殊癌浸润性小叶癌、浸润性导管癌。

　　4. 浸润性特殊癌包括乳头状癌、髓样癌(伴大量淋巴细胞浸润)、小管癌、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。“修改为”(二)病理类型

　　1.非浸润性癌包括导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌，此型属于早期，预后较好。

　　2.浸润性特殊癌包括乳头状癌、髓样癌(伴大量淋巴细胞浸润)、小管癌、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好。

　　3.浸润性非特殊癌浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、腺癌等。此型分化较低，预后较差“。

　　P476：“3.乳腺导管扩张症………通常有效”。修改为“3.乳腺导管扩张症(浆细胞性乳腺炎)是乳腺组织的无菌性炎症，多数表现为乳房炎症，病史较长，部分患者可触及肿块，需鉴别。”

　　P477：删除“核心针穿刺活检可以确诊乳腺癌。”

　　P479：“1.脑出血………临床表现”后面添加“头颅CT可见出血灶”。“3.糖尿病并发症………意识障碍等表现”后面添加“实验室检查可见血糖异常，电解质、渗透压、血气分析、尿酮体检查可资鉴别。”

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　　P480：6中的“可酌情采用物理降温或药物降温，必要时可用冬眠疗法;积极防治各类感染，合理应用抗生素”修改为“可酌情采用亚低温疗法，积极防治各类感染，合理应用抗生素。”

　　P483：“1.中暑多发生在空气温度高，空气不流通的场所，年老体弱者好发。”修改为“1.中暑多发生在空气温度高，空气不流通的场所，年老体弱者好发，表现为体温升高，脏器功能受损。”删除“头颅CT可见出血灶。”

　　P484：“1.迅速清除毒物脱去被污染的衣服，用肥皂水清洗被污染的皮肤，洗胃。”修改为“1.迅速清除毒物脱去被污染的衣物，用肥皂水清洗被污染的皮肤，予以洗胃、导泻、灌肠。”

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