甲状腺疾病_2016年临床执业医师考试内分泌系统考点串讲

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　　2015年临床执业医师考试顺利结束，2016年临床执业医师考试笔试时间预计为2016年9月10日、11日。甲状腺疾病是临床执业医师考试内分泌系统5星级考点。为方便备考2016年临床执业医师考试的考生复习，环球网校医学考试网整理甲状腺疾病_2016年临床执业医师考试内分泌系统考点串讲供大家参考，希望对大家备考有帮助。

　　三.甲状旁腺解剖和生理

　　甲状旁腺分泌甲状旁腺素(PTH)其主要靶器官为骨和肾，它是升高血钙和降低血磷的。

　　甲状腺功能亢进症(环球网校医学考试网整理2016年临床执业医师考试内分泌系统考点串讲甲状腺疾病)

　　一.病因

　　引起甲亢的原因很多，但要记住引起甲亢最常见的原因是弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病格雷夫斯病)

　　引起Graves病的原因是：遗传的易感性和自身免疫功能的异常

　　Graves病产生的抗体是TSH受体抗体(TRAb)

　　二.临床表现

　　1.代谢亢进及多系统兴奋性增高

　　(1)高代谢症状患者紧张兴奋、多语好动、烦躁易怒、怕热多汗、皮肤潮湿、可有发热

　　易饿多食、体重下降、疲乏无力，

　　(2)精神神经症状双手、舌和上眼睑有细颤。

　　(3)心血管症状脉压增大、心率增快、心音增强，可有甲亢性心脏病、尤其老年人常有心房纤颤、心脏增大、心力衰竭。甲亢容易并发的心率失常是房颤(手舌眼睑颤，心也颤

　　(4)消化系统症状肠蠕动快、大便次数增多或腹泻，病情重的有肝大、肝酶升高、出现黄疸。常发生低血钾性周期性软瘫。

　　(5)女性月经量减少、不易受孕

　　体征：甲状腺肿大呈弥漫性、对称性肿大，无压痛。(环球网校医学考试网整理2016年临床执业医师考试内分泌系统考点串讲甲状腺疾病)但是也是单纯性甲状腺肿也是这个症状。肿大程度与甲亢轻重无明显关系，质地软、表面光滑、无触痛、随吞咽动作上下移动。肿大的甲状腺上可闻及血管杂音和扪及震颤。只要题目里说肿大的甲状腺上可闻及血管杂音和扪及震颤，那就是甲亢。

　　一一对应(题眼)肿大的甲状腺上可闻及血管杂音和扪及震颤—甲亢

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　　3.甲状腺眼征浸润性突眼

　　4.特殊类型的甲亢(环球网校医学考试网整理2016年临床执业医师考试内分泌系统考点串讲甲状腺疾病)

　　1.甲状腺危象感染、劳累、术前准备不充分就可以引起。表现为甲亢症状加重：高热、大汗、心动过速

　　2.淡漠型甲亢多见于老年人，起病隐袭。不明原因的消瘦，还有房颤。这个房颤不是心脏本身的问题，而是甲亢引起的，所以不是首要治疗房颤，而是主要治疗甲亢

　　3.妊娠期甲亢正常孕妇T3T4可以是正常的或轻度升高，所以用FT4、FT3(游离的FT4、FT3)来检测。更为精确。

　　4.T3型甲亢 T3增高，T4不增高。

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　　三.诊断与鉴别诊断

　　1.甲亢的诊断首选检查：FT3 FT4 TSH检测，FT3 FT4升高，TSH降低。

　　2.病因诊断与鉴别

　　(1)Graves病：血管性杂音和震颤，TSH受体抗体(TRAb)，出现这个就是Graves病

　　(2)桥本甲亢：血中抗甲状腺抗体TPOAb及TGAb明显升高，出现这个就是桥本甲亢(环球网校医学考试网整理2016年临床执业医师考试内分泌系统考点串讲甲状腺疾病)

　　(3)单纯性甲状腺肿：甲状腺功能正常的甲状腺肿大

　　四、甲状腺功能及其他辅助检查

　　1.血清甲状腺素T3T4 更精确的是FT3 FT4 升高

　　2.血清TSH水平降低

　　3.TPOAb TgAb 说的是桥本甲亢

　　4.甲状腺免疫球蛋白(STI)、TSH结合抑制免疫球蛋白(TBII)对甲亢治疗和判断预后有意义

　　5.TSH受体抗体(TRAb)是诊断Graves病的指标之一，也可以用作甲亢复发的指标(环球网校医学考试网整理2016年临床执业医师考试内分泌系统考点串讲甲状腺疾病)

　　6.甲状腺摄131I功能试验一方便它可以诊断甲亢，另外一方面它可以鉴别甲状腺炎，甲亢的病人摄131I摄取率非常高，头2个小时可超过人体总量的25%，或一天内超过50%，且高峰提前出现。甲状腺炎的摄取率是不会升高的，是降低的。

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　　五、甲亢的治疗方法及适应证

　　1.抗甲状腺药物治疗(环球网校医学考试网整理2016年临床执业医师考试内分泌系统考点串讲甲状腺疾病)

　　抗甲状腺药物的机制是抑制甲状腺素的合成(四个字：抑制合成)

　　(1)常用药物：甲基硫氧嘧啶(MTU)及丙基硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(MM，他巴唑)及卡比马唑(CMZ，甲亢平) 首选丙基硫氧嘧啶(PTU)(首选药，治疗最好的)妊娠的也选它。作用机制：PTU能在抑制T3T4合成外周组织抑制T4转变为T3的作用而更适用于严重甲亢病例或甲状腺危象。初始剂量PTU为300mg/d

　　不良反应：主要是粒细胞减少，WBC低于3×10 9/L或中性粒细胞低于1.5×10 9/L这个时候就要停药(停药的指征)。

　　用药疗程：疗程要长。需1年半以上。

　　(2)复方碘溶液(Lugo液)甲亢病人一般不用，它只有两个作用：甲状腺术前准备及甲亢危象时。

　　2.核素131 I治疗它射出β射线。有三类人不能用：

　　(1)孕妇不能用

　　(2)25岁以下的不能用

　　(3)严重突眼的不能用。突眼只能用丙基硫氧嘧啶(PTU)

　　3.手术治疗严重突眼也不能用。

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　　六、甲亢性心脏病

　　甲亢性心脏病最常见的是房颤

　　七、甲亢合并周期性软瘫

　　绝大部分为男性青壮年、多为低钾性，补钾就可以了。

　　八、甲状腺危象(环球网校医学考试网整理2016年临床执业医师考试内分泌系统考点串讲甲状腺疾病)

　　感染、劳累、术前准备不充分就可以引起。

　　表现为甲亢症状加重：高热、大汗、心动过速(大于140次/分)

　　我们可以用PTU、碘剂、心得安(哮喘不能用)、糖皮质激素、物理降温。

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　　甲状腺功能亢进的外科治疗

　　一、外科分类及特点

　　1.Graves病最常见(环球网校医学考试网整理2016年临床执业医师考试内分泌系统考点串讲甲状腺疾病)

　　2.多发结节性甲状腺肿伴甲亢(为继发性甲亢) 较少见，主要继发于结节性甲状腺肿，无眼球突出。有眼球突出为GRVES病型甲亢。

　　3.高功能腺瘤

　　消化道表现：腹泻

　　二.外科治疗

　　1.中度以上的甲亢手术治疗仍是目前最常用而有效的疗法，能使85%～95%的患者获得痊愈，但是严重突眼的和青年人不能手术

　　2.术前准备：最重要的是药物准备。

　　药物准备：是术前用于降低基础代谢率和控制症状的重要环节。

　　要求：(1)脉率<90次/分以下。(2)基础代谢率<20%

　　1.碘剂减少血液供应，可以使甲状腺缩小变硬后手术更安全。

　　2.普萘洛尔用来缓解症状，控制心率的，有哮喘和房室传导阻滞不能用普萘洛尔。

　　3.术后处理术后先半卧位，利于呼吸与创口引流。

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　　三、术后处理及术后并发症的诊断和治疗

　　1.术后呼吸困难和窒息多发生在术后48小时内，是术后最危急的并发症。应及时剪开缝线.敞开切口，迅速除去血肿;如此时患者呼吸仍无改善，则应立即施行气管插管或气管切开供氧。

　　2.喉返神经损伤一侧嘶哑两侧失音

　　3.喉上神经损伤内支呛咳外支变调

　　4.手足抽搐术中损伤了甲状旁腺导致低血钙而引起的，处理方法：补钙。

　　5.甲状腺危象高热、大汗、心动过速，一般在术后36小时内发生

　　治疗有四大家族：(1)肾上腺素能阻滞剂(环球网校医学考试网整理2016年临床执业医师考试内分泌系统考点串讲甲状腺疾病)

　　(2)碘剂 (3)糖皮质激素 (4)抗甲状腺药

　　甲亢手术的术后拆线时间:4-5天。头面颈45

　　下腹会阴7 。胸上臀背9

　　两6四肢两7减(四肢两个6天、减张两个7天)

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　　甲状腺功能减退症(环球网校医学考试网整理2016年临床执业医师考试内分泌系统考点串讲甲状腺疾病)

　　功能减退起始于胎儿期或新生儿期的称呆小病，因影响神经系统、尤其脑发育障碍，以严重智力低下、伴聋哑为突出，同时有黏液性水肿、生长和发育障碍.

　　一.病因

　　原发性(甲状腺性)甲减：占临床甲减的90%。大多为后天原因甲状腺组织被破坏，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎。导致甲减的原因是慢性淋巴性甲状腺炎(桥本病)

　　二.临床表现

　　1.一般表现：畏寒、乏力、表情淡漠、反应迟钝(与甲亢相反)，这里记住一个词：黏液性性水肿，出现这个词，说的就是甲减

　　消化道表现：便秘;

　　甲减+黏液性性水肿(或者昏迷)------病情危重

　　2.黏液性水肿昏迷常为寒冷、感染、镇静麻醉剂等诱发。多见于老年人，昏迷患者都有脑水肿。死亡率极高。

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　　三、诊断

　　TT4、TT3、FT4、FT3都是降低的，TSH是增高的。这个和甲亢相反。仅TSH高为原发性甲减，TSH增高先于甲状腺激素FT4、 TT4的下降，是原发性甲减最早表现。所以TSH用来鉴别原发还是继发的甲减。TSH也是甲减最先出现的异常，出是也是反应病情最敏感的指标。(环球网校医学考试网整理2016年临床执业医师考试内分泌系统考点串讲甲状腺疾病)

　　四、治疗

　　1.甲状腺替代治疗内分泌功能减退，我们都用替代治疗。给于甲状腺素生理剂量长期维持治疗。起始剂量：25微克。

　　2.黏液水肿性昏迷的处理：立即抢救治疗。首先静脉注L-T4或L-T3，以后酌情给量，能口服后改为口服。

　　甲减黏液性水肿患者坚持甲状腺替代治疗是防止并发昏迷的关键。

　　慢性淋巴细胞性甲状腺炎

　　又称桥本(Hashimoto)病，是一种自身免疫性疾病，一提到桥本就想到两个抗体：TPOAB TGAB

　　回顾一下，Graves病是TRAB

　　检查首选血中找TPOAB TGAB抗体。用细针穿刺活检可以确诊。

　　记忆：小日本(桥本)坏用针刺他。

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　　亚急性甲状腺炎

　　一、临床表现(环球网校医学考试网整理2016年临床执业医师考试内分泌系统考点串讲甲状腺疾病)

　　这里记住亚甲炎的甲状腺有疼痛!Graves病的甲状腺不痛，这点是很好的鉴别点

　　二、实验室检查

　　这里也有个特点：T3T4和碘131分离。前者升高，后者减低。而Graves病都升高

　　一一对应(题眼)T3T4和碘131分离----亚甲炎

　　甲状腺肿大+痛----亚甲炎

　　甲状腺肿大+TPO(TG)---桥本病

　　T3T4高不痛-亢，疼-亚甲炎，T3T4正常-单纯，T3T4高-甲亢;

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　　单纯性甲状腺肿(环球网校医学考试网整理2016年临床执业医师考试内分泌系统考点串讲甲状腺疾病)

　　单纯性甲状腺肿与Graves病都有甲状腺肿大，由于缺碘导致，但是单纯性甲状腺肿的甲状腺功能是正常的

　　一、病因

　　缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要病因

　　二.诊断

　　甲状腺肿大但T3T4正常

　　三.治疗

　　1.生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富食物如海带、紫菜等。

　　2.对20岁下弥漫性单纯甲状腺肿患者可给小量甲状腺素。

　　3.妊娠的妇女单纯性甲状腺肿用食疗比如海菜等。

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　　甲状腺肿瘤(环球网校医学考试网整理2016年临床执业医师考试内分泌系统考点串讲甲状腺疾病)

　　一.甲状腺腺瘤

　　1.临床表现：颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。

　　2.治疗应行包括腺瘤的患侧甲状腺叶完整切除。术中切除标本必须立即行冰冻切片检查，以排除恶变。

　　二.甲状腺癌

　　1.甲状腺癌的病理类型及临床特点

　　(1)乳头状癌：最常见，约占成人甲状腺癌的70%和儿童甲状腺癌的全部。

　　(2)滤泡状腺癌：最容易侵犯血管和神经;

　　(3)未分化癌：恶性程度最高

　　(4)髓样癌：源于滤泡旁细胞(C细胞)，分泌降钙素。

　　2.临床表现

　　内甲状腺发现肿块，质地硬，不光滑，不随吞咽活动。颈淋巴结转移率非常高。晚期癌肿可以出现压迫症状，如声音嘶哑、呼吸、吞咽困难。

　　放射线核素检测为冷结节。一般来说冷结节考你的就是恶性的(癌)。

　　针吸涂片细胞学检查(FNAC)可以确诊

　　对应(题眼)：甲状腺内肿大+颈淋巴结肿大=甲状腺癌

　　甲状腺内肿大+压迫症状=甲状腺癌

　　甲状腺内肿大+冷结节=甲状腺癌

　　甲状腺内肿大+声音嘶哑=癌组织压迫所致(甲状腺癌)

　　3. 治疗用手术治疗

　　颈淋巴结结核：低热盗汗;

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