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第七章 利尿药及泌尿系统疾病用药
第一节 利尿剂
按作用部位，分为：
(1)袢利尿剂——高效。
(2)噻嗪类和类噻嗪类利尿剂——中效。
(3)留钾利尿剂——低效。
一、药理作用与临床评价——作用最强。
(一)作用特点——Na+-K+-2 Cl-同向转运子抑制剂。
机制：
特异性地与Cl-结合位点结合，抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2 Cl-同向转运子——抑制NaCl重吸收，排出大量尿液。
临床用于：
(1)急性肺水肿和脑水肿。
(2)急、慢性肾衰竭——首选。
(3)明显液体潴留心力衰竭——首选。呋塞米和托拉塞米特别适用于伴有肾功能受损的高血压患者。
(4)肝硬化腹水。
(5)加速某些毒物的排泄。
主要药品——呋塞米\布美他尼
【适应证】
(1)充血性心力衰竭，肝硬化，肾脏疾病，急性肺水肿和急性脑水肿。
(2)预防急性肾衰竭。
(3)高血压危象。
(4)高钾血症、高钙血症、稀释性低钠血症。
(5)抗利尿激素分泌过多症。
(6)急性药物及毒物中毒。
3.高尿酸血症。
4.呋塞米、托拉塞米和布美他尼——过敏反应;
依他尼酸——不含有磺酰胺基——很少过敏。
(三)禁忌证
1.试验剂量无反应的无尿者;
2.对磺胺过敏者;
3.婴儿(依他尼酸)、肝昏迷和严重电解质紊乱者;
4.呋塞米——可使患有呼吸窘迫综合征(ARDS)的早产儿增加动脉导管未闭的发生率，因此分娩前应慎用。可经母乳分泌。
(四)药物相互作用
与氨基糖苷类\第一、二代头孢菌素类\顺铂合用，可加重耳毒性。
二、用药监护
(一)定期监护体液和电解质平衡
(1)定期检查体液、监测血压、肾功能。
过度利尿可加重肾前性肾衰竭。若出现血尿或出现少尿和无尿、肌痛或肌痉挛、听力障碍——立即停用。
(2)定期监护血K+、Na+、Mg2+、碳酸氢盐。
低钾血症倾向者——改用保钾利尿剂。
(3)定期监护血糖——低钾可使糖尿病患者对胰岛素敏感性降低。
(二)减少利尿剂抵抗
单独使用或每天使用，利尿作用降低——原因：利尿剂激活肾素-血管紧张素系统。处理——
(1)合用ACEI、ARB或醛固酮受体阻断剂。
(2)联合应用作用于肾小管不同节段的利尿剂。
(3)多次应用最小有效剂量，或连续静脉滴注。增大剂量。
(4)若心功能不全患者出现利尿剂抵抗——使用卡托普利。
第二节 抗前列腺增生症药
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
1.α1受体阻断剂——阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌细胞表面的α1受体，松弛平滑肌——缓解膀胱出口动力性梗阻。
适用于：需要尽快解决急性症状者。
根据尿路选择性分为三代：
第一代——非选择性α1受体阻断剂——酚苄明：可引起心动过速。
第二代——选择性α1受体阻断剂——哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪和阿夫唑嗪。
第三代——高选择性α1受体阻断剂——更好的对前列腺α1受体的选择性——坦洛新和西洛多辛(与血管平滑肌上的α1受体亲和力较低，很少发生低血压)。
2.5α还原酶抑制剂
机制——抑制5α还原酶，进而抑制双氢睾酮(DHT)产生——前列腺上皮细胞萎缩——缩小前列腺体积，缓解BPH临床症状。
①非那雄胺、依立雄胺(Ⅱ型5α还原酶抑制剂)
②度他雄胺(I型和Ⅱ型5α还原酶的双重抑制剂)
(1)无心血管不良反应，但易引起性功能障碍。
(2)对膀胱颈和平滑肌没有影响——不能松弛平滑肌。
最大临床治疗作用出现比较迟缓，通常需要6～12个月，不适于需要尽快解决急性症状的患者。常作为二线药物，尤其是对于有性功能的患者。
(3)非那雄胺——促进头发生长
二、用药监护
(一)明确用药指征
5α还原酶抑制剂——仅适用于前列腺增生>40g者。
(二)联合用药必须有明确指征：
1.前列腺体积增大;
2.下尿路症状、临床进展风险大;
3.PSA和症状严重者。
(三)掌握药物治疗的持续时间
(1)5α还原酶抑制剂作用可逆，维持用药时间必须长久，甚至终身。
(2)非那雄胺、依立雄胺——起效慢，见效时间3～6个月;度他雄胺(双重作用)——显效快，1个月内。
下一页为例题
随堂练习
1.关于噻嗪类利尿药的描述，错误的是
A.痛风患者禁用
B.糖尿病患者慎用
C.可引起低钙血症
D.肾功能不良者禁用
E.可引起血氨升高
『正确答案』C
『答案解析』应该是引起高钙血症
2.可引起男子乳房女性化和妇女多毛症的药物是
A.甘露醇
B.螺内酯
C.呋塞米
D.糖皮质激素
E.氢氯噻嗪
『正确答案』B
X型题
13.氢氯噻嗪对尿中离子的影响是
A.排Ca2+增加
B.排Na+增多
C.排Cl-增加
D.排HCO3﹣增多
E.排K+增加
『正确答案』B,C,D,E
『答案解析』导致高钙血症，应该是排Ca2+减少
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