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第十一章 抗病毒药
考点一：抗病毒药的分类
目前临床常用的抗病毒药主要有：
(1)广谱抗病毒药(利巴韦林、干扰素)。
(2)抗流感病毒药(金刚烷胺、奥司他韦等)。
(3)抗疱疹病毒药(阿昔洛韦、喷昔洛韦、更昔洛韦等)。
(4)抗乙型肝炎病毒药(拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦等)。
(5)抗HIV药(齐多夫定、拉米夫定、扎西他滨、奈韦拉平、沙奎那韦、利托那韦等)。
考点二：抗病毒药的作用特点(2015年A型题，2016年A型题，共3分)
1.广谱抗病毒药
广谱抗病毒药主要包括嘌呤或嘧啶核苷类似药与生物制剂两类。前者的代表为利巴韦林，后者包括干扰素、胸腺肽ɑ1及转移因子。
利巴韦林在体外具有抑制呼吸道合胞病毒、流感病毒、甲肝病毒、腺病毒等多种病毒生长的作用，临床可用于甲型肝炎、单纯疱疹、麻疹、呼吸道病毒感染等。
干扰素可抑制大多数动物病毒，用于治疗多种病毒感染性疾病，如慢性肝炎、疱疹性角膜炎、带状疱疹等，另外还广泛用于肿瘤的治疗。
胸腺肽ɑ1为一组免疫活性肽，可诱导T细胞分化成熟，并调节其功能。临床用于慢性肝炎、艾滋病、其他病毒性感染及肿瘤的治疗或辅助治疗。
2.抗流感病毒药
本类药有金刚烷胺、金刚乙胺、扎那米韦、奥司他韦。
金刚烷胺和金刚乙胺仅对亚洲甲型流感病毒有效，金刚乙胺的抗病毒作用比金刚烷胺约强4-10倍。临床用于亚洲甲型流感病毒感染的预防和治疗。
扎那米韦对金刚烷胺和金刚乙胺耐药病毒仍有抑制作用，其抗病毒机制为抑制病毒神经酰胺酶。临床用于流感的预防和治疗，早期治疗可降低疾病的严重性，可使流感感染病程缩短1-3 天。
奥司他韦是前药，其活性代谢产物奥司他韦羧酸盐是强效的选择性的甲型和乙型流感病毒神经氨酸酶抑制剂，通常用于甲型或乙型流感病毒治疗，对甲型H1N1型流感和高致病性禽流感H5N1感染者有防治作用。
3.抗疱疹病毒药
本类药包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、喷昔洛韦、西多福韦、膦甲酸钠、阿糖腺苷等。
阿昔洛韦主要用于单纯疱疹病毒引起的生殖器感染、皮肤黏膜感染、角膜炎及疱疹病毒脑炎和带状疱疹。
伐昔洛韦为阿昔洛韦的前药，在体内水解成阿昔洛韦而发挥作用。
4.抗乙型肝炎病毒药
临床用于抗乙型肝炎病毒的药物有拉米夫定、阿德福韦、干扰素-ɑ、利巴韦林、恩替卡韦等。
拉米夫定竞争性抑制乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸(HBV-DNA)多聚酶，并引起 DNA链延长反应终止。临床应用拉米夫定主要治疗乙型肝炎和 AIDS。
阿德福韦竞争性抑制病毒DNA多聚酶和逆转录酶。
考点三：抗病毒药的典型不良反应(2016年A型题，共1分)
1.广谱抗病毒药
(1)泌尿系统损伤：肾损害、肾源性尿崩症、急性肾小管坏死、急性肾衰竭、尿毒症、泌尿道刺激症状、多尿、结晶尿、血肌酐及尿素氮升高;
(2)血液系统：贫血、溶血性贫血、骨髓造血功能抑制、粒细胞计数减少、白细胞、血红蛋白及血小板计数减少。
2.抗流感病毒药
金刚烷胺、金刚乙胺：常见腹痛、头晕、高血压或体位性低血压、产后泌乳。
神经氨酸酶抑制剂(扎那米韦、奥司他韦)：常致疲乏、精神异常、抽搐、鼻塞、咳嗽、鼻窦炎、咽痛、喉头水肿、支气管炎、结膜炎。
3.抗疱疹病毒药
①肾功能受损：一过性血肌酐、尿素氮升高、血尿、蛋白尿。阿昔洛韦不可以快速滴注，否则导致急性肾衰竭，滴注时间应控制在2h以上。
②骨髓抑制。
③中枢神经系统症状：精神异常、紧张、震颤等。
④艾滋病患者的巨细胞病毒感染性视网膜炎可出现视网膜剥离。
4.抗乙型肝炎病毒药
①肝炎恶化(ALT升高至正常范围上限的10倍或更高、HBV反跳、血清HBV-DNA重新变为阳性、HBsAg阳性、小三阳转为大三阳)，发生率高达25%，于停药后12周出现。
②骨髓抑制：中性粒细胞计数减少、贫血、血小板计数减少;发热、寒战、咳嗽。
考点四：抗病毒药的用药监护
(一)监护拉米夫定的耐药性与合理应用
(1)应提醒患者注意，拉米夫定并非一种可以根治乙型肝炎的药物。
(2)HBsAg阳性但ALT水平正常的患者，即使 HBeAg/或 HBV、DNA阳性，也不宜开始拉米夫定治疗，应定期随访观察，根据病情变化而再考虑。
(3)伴随拉米夫定治疗时间的延长，在部分患者中可检测到乙型肝炎病毒的YMDD变异株，这种变异株对拉米夫定的敏感性下降。
(4)如果HBeAg阳性的患者在血清转换前停用本品，或者因治疗效果不佳而停用药者，一些患者有可能出现肝炎加重，主要表现为 HBV、DNA 重新出现及血清ALT升高。
(5)如果停止拉米夫定治疗，应对患者临床情况和血清肝功能指标(ALT和胆红素水平)进行定期监测至少4月，之后根据临床需要进行随访。
(二)关注阿昔洛韦的合理应用
(1)脱水或已有肝、肾功能不全者需慎用阿昔洛韦。
(2)严重免疫功能缺陷者长期或多次应用本品治疗后可能引起单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒对本品耐药。如单纯疱疹患者应用阿昔洛韦后皮损不见改善，应测试单纯疱疹病毒对本品的敏感性。
(3)由于生殖器疱疹患者大多易患子宫颈癌，因此患者至少应一年检查一次，以早期发现。
(4)进食对阿昔洛韦血浆浓度影响不明显。但在给药期间应给予患者充足的水，防止本品在肾小管内沉淀。
(5)由于动物实验曾发现本品对生育的影响及致突变，因此口服剂量与疗程不应超过推荐标准。生殖器复发性疱疹的长程疗法也不应超过6月。
(三)注意更昔洛韦的合理应用
(1)更昔洛韦溶液呈强碱性，缓慢静滴滴注时间不得少于lh，避免与皮肤、黏膜接触，避免液体渗漏到血管外组织。
(2)白细胞计数低于 0.5x109/L 或血小板计数低于 25×109/L 时应暂时停药。
(3)肾功能不全者慎用。
(4)更昔洛韦遇冷易析出结晶，用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中或用力震荡，待结晶完全溶解后在使用。
考点五：抗病毒药的主要药品(2017年A型题，共1分)
利巴韦林
【适应证】用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎，肝功能代偿期的慢性丙型肝炎患者。
奥司他韦
【适应症】用于成人以及1岁和1岁以上儿童的甲型和乙型流感治疗。成人以及13岁和13岁以上青少年的甲型和乙型流感的预防。
【用法与用量】用于预防，在密切接触后2日48h内开始用药。
【注意事项】不能取代流感疫苗;只有在可靠的流行病学资料显示社区出现了流感病毒感染后才考虑用于治疗和预防。
阿昔洛韦
【适应证】(1)单纯疱疹病毒感染：免疫缺陷者初发和复发性黏膜皮肤感染的治疗以及反复发作病例的预防。(2)治疗单纯疱疹性脑炎。(3)治疗获得性免疫缺陷者的严重带状疱疹或免疫功能正常者的弥散型带状疱疹。(4)免疫缺陷者的水痘。(5)急性视网膜坏死。
【注意事项】对单纯疱疹病毒的潜伏感染和复发无明显效果，不能根除病毒。
更昔洛韦
【适应证】(1)免疫缺陷患者(包括艾滋病患者)并发巨细胞病毒视网膜炎的诱导期和维持期治疗。(2)接受器官移植的患者预防巨细胞病毒感染、巨细胞病毒血清试验阳性的艾滋病患者预防发生巨细胞病毒疾病。
膦甲酸钠
【适应证】用于：(1)艾滋病患者巨细胞病毒性视网膜炎。 (2)免疫功能损害患者耐阿昔洛韦单纯疱疹病毒性皮肤黏膜感染。
拉米夫定
【适应证】(1)适用于伴有丙氨酸氨基转移酶升高和病毒活动复制的、肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者的治疗。(2)与其他抗逆转录病毒药物联合使用，用于治疗人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的成人和儿童。
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