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第五章 十二种疾病的药物治疗
高血压病因的主要相关因素：交感神经兴奋
RAAS激活
细胞膜离子转运异常血管张力增高、管壁增厚血管活性物质失衡肾功能异常受体比例异常胰岛素抵抗
高血压的危险度分层：分层依据：血压水平、危险因素、靶器官损害、糖尿病、并存的其他临床情况
分层组别：低危组：10年随访心血管病发生率<15%
中危组：10年随访心血管病发生率15-20%
高危组：10年随访心血管病发生率20-30%
极高危组：10年随访心血管病发生率≥30% 血压水平的定义和分类(WHO/ISH)
高血压治疗目标：主要目标：最大限度的控制动脉粥样硬化，降低心血管发病和死亡的总体危险。
降压目标：
普通患者：<140/90mmHg 年轻人、糖尿病、肾病：<130/80mmHg 老年人：<150/?mmHg，如能耐受，还能进一步降低。
抗高血压药种类：利尿剂-氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、吲达帕胺、氨苯蝶啶
β受体阻断剂-美托洛尔、比索洛尔
血管紧张素转换酶抑制剂-卡托普利
血管紧张素Ⅱ受体阻断剂-厄贝沙坦
钙通道阻滞剂-硝苯地平、氨氯地平
依据血压类型选择给药时间：
杓型高血压：“一峰一谷”，
清晨给药深杓型高血压：“一峰一谷”，
清晨给药非杓型高血压：睡前给药
反杓型高血压：“双峰一谷”，清晨给药，下午补服短效药物
关注特殊人群的降压治疗：老年人
应逐步降低血压，
建议老年人降压目标为150/70mmHg(收缩压150mmHg以下，舒张压70mmHg以上)
妊娠高血压
当血压升高>170/110mmHg时，必须及时降压。
紧急降压：硝苯地平、肼苯达嗪、拉贝洛尔
缓慢降压：甲基多巴、阿替洛尔、伊拉地平
孕期不宜使用的有ACEI、ARB和利尿剂。
长期使用β受体阻断剂，可引起胎儿生长迟缓。
CCB与硫酸镁有协同作用，二者不能联合应用。
儿童不宜应用尼卡地平、氨氯地平、缬沙坦、依那普利、福辛普利
在儿童中大多数降压药缺少安全性研究，不宜应用。脑血管病降压治疗对既往有脑血管病史患者有益处。
高血压合并心力衰竭控制体重，限盐，应用ACEI和β受体阻断剂高血压合并左室肥厚首选ARB或CCB
心血管病的一级预防(口服阿司匹林时)血压控制在135/85mmHg以下冠心病
急性冠脉综合征--β受体阻断剂、ACEI
稳定性心绞痛--β受体阻断剂、ACEI、长效CCB
心梗后患者--β受体阻断剂、ACEI、醛固酮受体拮抗剂高血压合并糖尿病
为避免肾和心血管的损害，将血压降至130/80mmHg以下
首先ACEI或ARB，二者为糖尿病高血压的一线药物。
高血压合并慢性肾病
严格控制血压(<130/80mmHg)，首选ACEI/ARB。当尿蛋白>1g/d时，血压的目标<125/75mmHg。
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高血压危象：
高血压急症(血压急剧升高>180/120mmHg，并伴有进行性靶器官功能不全)高血压亚急症(血压急剧升高，但不伴靶器官功能不全)
高血压危象用药：硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、乌拉地尔
高血压危象的降压目标：
1h使平均动脉压迅速下降，但不超过25%，
在以后的2-6h内血压降至160/100-110mmHg，如耐受，在24-48h逐步降低血压至正常水平主动脉夹层，迅速将收缩压降至100mmHg左右
对男性性功能有影响的降压药利血平、甲基多巴、氢氯噻嗪、可乐定、普萘洛尔、依那普利、哌唑嗪、肼屈嗪、硝苯地平。
长期服用甲基多巴可以导致男性乳房增大。
血压降低幅度达到原血压的25%以上，易出现降压灌注不良综合征。
容易造成体位性低血压的药物：利尿剂：
ACEI：福辛普利
交感神经递质耗竭剂：利血平
血管扩张剂：甲基多巴、硝普钠
α受体阻断剂：酚妥拉明、哌唑嗪
神经节阻断剂：美加明、六甲溴铵单胺
氧化酶抑制剂：帕吉林
规避可以升高血压的药物
长期大量服用布洛芬、吲哚美辛等NSAID 人促红素麻黄碱、奈甲唑啉等滴鼻剂过量索拉替尼、舒尼替尼等酪氨酸激酶抑制剂
红霉素、利福平、异烟肼、阿米卡星、呋喃唑酮等与富含酪胺食物同服
高脂血症
血脂分类：
胆固醇(TC)甘油三酯(TG)低密度脂蛋白(LDL)高密度脂蛋白(HDL)
高脂血症的分型：高胆固醇血症
高甘油三酯血症
混合型高脂血症
低高密度脂蛋白血症
高脂血症临床表现：血脂测定高于同性别正常值
高密度脂蛋白低于同性别正常值
多伴有脂肪肝或肥胖角膜弓、脂血症等眼底改变
可并发高血压、动脉硬化、糖尿病、血小板功能亢进症
高脂血症的非药物治疗：饮食疗法、改善生活方式是降脂治疗的基础。
少食动物脂肪，多食蔬菜、水果。
控制体重，坚持规律的体力劳动和运动。
限酒禁烟，低盐饮食。
血脂调节药的种类：
HMG-CoA还原酶抑制剂—辛伐他汀
贝丁酸类—氯贝丁酯、苯扎贝特、吉非贝齐
烟酸类—烟酸、阿昔莫司
胆酸螯合剂—考来替泊、考来烯胺
胆固醇吸收抑制剂—依折麦布
高脂血症的首选药物：
高TC血症、以TC升高为主的血脂异常：首选他汀类
高TG血症、以TG升高为主的血脂异常：首选贝丁酸类
TG、TC同时升高的血脂异常：首选胆酸螯合剂+贝丁酸类
血脂调节药的合理应用与药学监护：
定期查血脂或安全性指标(肌病诊断：AST/ALT3倍以上，CPK10倍以上，Mb3倍以上;伴有临床症状)
提倡2-3种作用机制不同的药物进行联合用药，但他汀类不宜与吉非贝齐、烟酸合用初始宜从小量起，监测所发生的肌痛或肌无力贝丁酸类不宜华法林合用，易产生出血倾向他汀类药物提倡晚间服药
糖尿病
糖尿病的分型： Ⅰ型糖尿病 Ⅱ型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病
糖尿病的特点：
Ⅰ型：任何年龄均可发病，起病急，典型“三多一少”，反复发生酮症，血中胰岛素和C肽水平很低，胰岛功能基本丧失。
Ⅱ型：一般有家族遗传史，起病缓慢，多数有体重重、肥胖，患者多在查体中发现，可以出现糖尿病慢性并发症。
糖尿病主要并发症靶器官损伤(糖尿病性心肌病、糖尿病合并高血压、糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病足病)
微血管和大血管病变
微血管病变：视网膜病变、肾病、神经病变。
大血管病变：冠心病、高血压、周围血管病、糖尿病足、脑血管病。
糖尿病急性并发症(糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮体高血糖症、低血糖症、糖尿病非酮症高渗性昏迷)
葡萄糖耐量实验(OGTT) 检查人体血糖调节功能
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空腹>7.8mmol/L，餐后2h>11.1mmol/L 糖化血红蛋白(HbAIC)
了解过去2-3月的血糖水平正常值：4.8%-6.0% 血浆胰岛素测定
用于糖尿病的诊断与分型
正常值：早晨空腹5-25μU/ml 血清C肽测定
反映胰岛β细胞分泌胰岛素的能力正常值：早晨空腹0.8-3.0μg/L
常用口服降糖药：
胰岛素促泌剂：
磺酰脲类--格列本脲、格列齐特
格列奈类--瑞格列奈、那格列奈
双胍类--二甲双胍
α-糖苷酶抑制剂--阿卡波糖、伏格列波糖
胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类)--罗格列酮
二肽基肽酶-4抑制剂--西他列汀、维达列汀
胰高血糖素样肽-1类似物--利拉鲁肽
胰岛素制剂的种类：
超短效：门冬胰岛素、赖脯胰岛素
短效：普通胰岛素
中效：低精蛋白锌胰岛素
慢效：精蛋白锌胰岛素
超长效：地特胰岛素、甘精胰岛素
预混：双时相低精蛋白锌单峰胰岛素(诺和灵30R、优泌林70/30组成：30%短效胰岛素+70%中效胰岛素)
根据糖尿病的类型选择降糖药：
1型糖尿病：选用胰岛素、或者联合双胍类、α-糖苷酶抑制剂。
2型糖尿病：肥胖型--经饮食及运动疗法尚不达标者，尤其是伴有高脂血症、高甘油三酯血症者--二甲双胍
非肥胖型--良好的胰岛β细胞储备功能--磺酰脲类
根据血糖升高的时段选择降糖药：
单纯餐后血糖升高--α-糖苷酶抑制剂
以餐后血糖升高为主，伴有餐前血糖轻度升高--胰岛素增敏剂
空腹、餐前血糖升高--磺酰脲类、双胍类、胰岛素增敏剂
根据糖尿病患者并发症选择降糖药：
急性病症：
心肌梗死、大手术、严重创伤、烧伤--胰岛素
初次发病、青年、有酮症倾向、空腹血糖>11.1mmol/L--胰岛素
对确诊冠状动脉疾病的糖尿病患者--他汀类
糖尿病合并肾病者--格列喹酮、胰岛素增敏剂
特殊人群选择降糖药：妊娠妇女----胰岛素
老年人----瑞格列奈
儿童----Ⅰ型患者选用胰岛素
Ⅱ型患者选用二甲双胍
依从性差的患者----格列美脲
选用适宜的服药时间：
餐前立即口服----伏格列波糖
餐前半小时口服----胰岛素促泌剂
餐中服用----二甲双胍、阿卡波糖
餐后半小时服用----胰岛素增敏剂(罗格列酮)
注射胰岛素时的注意事项：
一般注射胰岛素后15-30分钟就餐较为适宜
腹部注射吸收最快，其次为前臂外侧，再次为股外侧、臀、双上臂外侧注射部位宜变换，两次注射点之间要间隔50px
对动物胰岛素过敏者可以应用人胰岛素
未开启的胰岛素冷藏保存，冷冻后的胰岛素不可再用
使用中的胰岛素笔芯不宜冷藏，在室温下最长可存4周
磺脲类降糖药注意事项：
1型糖尿病不可单独使用磺脲类
长期应用，可以使胰岛功能进行性减退
长期应用，可以使体重增加
双胍类降糖药注意事项：服用双胍类，通常2-3周的治疗才达到降糖作用
长期应用，可以使体重降低西咪替丁能延缓二甲双胍的排泄
α-糖苷酶抑制剂注意事项：
副作用：胀气最大限度控制餐后血糖
当发生低血糖反应时，须应用葡萄糖，而非普通食糖来调节血糖。
规避合用升高血糖的药品：肾上腺糖皮质激素甲状腺激素利尿剂
氟喹诺酮类非甾体类抗炎药抗精神病药
抗肿瘤药：曲妥珠单抗、利妥昔单抗
痛风
痛风的高危因素：酗酒、进食高嘌呤类食物家族遗传史或肥胖症共患高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、动脉硬化服用噻嗪类利尿剂、胰岛素、青霉素、环孢素、阿司匹林创伤与手术
痛风的非药物治疗：限制高嘌呤食物的摄入
禁酒多饮水，每日保持尿量2-3L
增加碱性食物的摄入，维持尿液PH6.5 物理治疗保持理想体重
抗痛风药的治疗原则：
痛风急性发作期：以控制炎症(红肿、疼痛)为目的，抑制粒细胞浸润，首选秋水仙碱对于剧痛者，首选对乙酰氨基酚。
上述无效时，可选泼尼松，症状缓解后逐渐减量
停药发作间歇期：促尿酸
排泄药：苯溴马隆、丙磺舒。
慢性痛风和痛风性肾病：
抑制尿酸形成：别嘌醇
抗痛风药的作用机制：
秋水仙碱：抑制粒细胞浸润
丙磺舒：促进尿酸排泄(肾功能正常)
苯溴马隆：促进尿酸排泄(轻中度肾功能不全)
别嘌醇：抑制尿酸生成
秋水仙碱的合理应用与药学监护：长期应用可抑制骨髓。
在治疗急性痛风期间，每一疗程后停药3天。
疼痛一旦消失，胃肠道反应一出现，应立即停药。
炎症控制后1-2周后，开始用别嘌醇治疗。静脉注射仅适用于术后痛风发作或禁食者。
对严重肾功能不全，妊娠妇女禁用。
丙磺舒的合理应用与药学监护：
本品禁用于痛风的急性发作期
用药期间应摄入足量水分(2500ml/日)，维持尿液呈弱碱性，PH6.0-6.5。
丙磺舒可用于肾功能正常;苯溴马隆用于轻、中度肾功能不全者。
丙磺舒与磺胺药有交叉过敏反应。
规避可以导致血尿酸增高的药物：非甾体类抗炎药利尿剂降糖药：胰岛素
抗高血压药：利血平免疫抑制剂、抗肿瘤药抗菌药物
维生素：C、B1
注意事项：痛风急性期禁用别嘌醇
痛风急性期镇痛不能选用阿司匹林
小剂量阿司匹林(75-150mg)对尿酸没有影响，大剂量阿司匹林(600-2400mg)可以干扰尿酸代谢，应该避免使用。
消化性溃疡
抗酸药：碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、氧化镁
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抑酸剂：
H2受体阻断剂：西咪替丁、雷尼替丁
胃泌素受体阻断剂：丙谷胺胆碱
受体抑制剂：哌仑西平
质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑
胃黏膜保护剂：
传统的抗酸剂：硫糖铝，尚有黏膜保护作用
较新黏膜保护剂：米索前列醇、瑞巴派特
铋剂：铝酸铋、枸橼酸铋钾、胶体果酸铋
缓解平滑肌痉挛或镇痛：阿托品、溴丙胺太林、曲美布汀
幽门螺旋杆菌(Hp)感染的治疗与根治方案：
三联疗法(一线方案)：质子泵抑制剂(或铋剂)+2种抗生素(阿莫西林、氨苄西林、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星)
四联疗法(二线方案)：质子泵抑制剂+铋剂+甲硝唑+抗生素
抗消化性溃疡药的合理应用与药学监护：抗酸药宜在餐后1～2小时服用，治疗时间不少于3个月
抗酸药不宜与促进胃动力药合用
硫糖铝须空腹或餐前0.5～1小时服用
铋剂应在餐前0.5～l小时或睡前服用
慢性阻塞性肺病
COPD的高危因素：吸烟大气污染和粉尘感染遗传因素和肺发育不良副交感神经功能亢进、气道高反应性营养与社会经济地位推荐COPD治疗方案
0期
1期
2期
3期
4期
避免危险因素
接种流感疫苗
接种流感疫苗
接种流感疫苗
抗生素
按需使用短效支气管舒张剂
长效支气管舒张剂
长效支气管舒张剂
长效支气管舒张剂
一种或多种治疗
如果反复，可以加肾上腺糖皮质激素
如反复加剧可用肾上腺皮质糖激素或吸入性糖皮质激素
康复治疗
慢性呼衰加长期氧疗;考虑外科治疗
用于COPD的主要药物：
支气管平滑肌舒张剂：β受体激动剂、胆碱能受体阻断剂、磷酸二酯酶抑制剂、过敏介质阻释剂、糖皮质激素、白三烯受体阻断剂
镇咳药祛痰药和粘痰调节剂抗生素
吸入型糖皮质激素：二丙酸倍氯米松，布地奈德，丙酸氟替卡松白三烯
受体拮抗剂：扎鲁斯特、普仑斯特、孟鲁斯特磷酸二酯酶抑制剂：多索茶碱、二羟丙茶碱
过敏介质阻释剂：曲尼司特、酮替芬、色甘酸钠
规范应用吸入性糖皮质激素：预防性用药，连续和规律应用2天以上才有作用。
不适宜用于急性哮喘者。
严重哮喘发作时，应考虑全身激素治疗。
患有活动性肺结核、真菌、病毒感染者禁用。
喷口后立即采用氯化钠漱口。
规范应用白三烯受体阻断剂：起效时间慢，一般连续应用4周才见疗效。
不适宜用于急性哮喘者。
在治疗哮喘中不宜单独使用。
对12岁以下儿童，妊娠、哺乳期妇女，应权衡利弊后应用。
规范应用磷酸二酯酶抑制剂：多索茶碱对急性心肌梗死者禁用。
二羟丙茶碱对活动性溃疡和未经控制的惊厥患者禁用。
对茶碱过敏者禁用。
骨质疏松症
原发性骨质疏松症
妇女绝经后骨质疏松：与绝经后雌激素不足有关
老年性骨质疏松症：
主要与增龄衰老有关
继发性骨质疏松症药物因素(糖皮质激素、甲氨蝶呤、肝素、苯妥英钠、抗惊厥药、免疫抑制剂、性功能抑制剂)
特发性骨质疏松症治疗骨质疏松症的药物种类促进骨矿化剂：钙制剂、维生素D
骨吸收抑制剂：双膦酸盐、降钙素、雌激素或选择性雌激素
受体调节剂骨形成刺激剂：甲状旁腺素、氟制剂
老年性骨质疏松症(三联药物)
钙制剂+维生素D+骨吸收抑制剂(阿伦膦酸钠) 妇女绝经后骨质疏松(激素替代治疗)
钙制剂+维生素D+雌激素或雌激素受体调节剂肾上腺皮质激素所致的骨质疏松钙制剂+维生素D+双膦酸盐抗癫痫药所致骨质疏松长期口服维生素D
雌激素应用注意事项：
严格掌握适应症，适用于HRT的只是少数从预防骨质疏松的角度，HRT至少5-10年患有静脉栓塞性疾病、肝肾功能不全、子宫内膜癌等疾病患者禁用对绝经期超过两年以上的妇女可应用
双膦酸盐应用注意事项：主要不良反应：食管炎、粪便潜血注意清晨空腹足量水送服，服后30分不宜进食或卧床对严重肾功能不全者禁用
对高钙血症者禁用注意补充液体，一日尿量至少2000ml以上
抑郁症
抑郁症的临床表现：常表现为晨重晚轻忧郁焦虑猜疑自主神经紊乱躯体症状
抑郁症的非药物治疗：
心理治疗：认知行为治疗、人际关系治疗电休克疗法(ECT)：重症抑郁症的首选治疗
重复经颅磁刺激疗法(rTMS)：兴奋大脑皮质中水平走向联络神经元，导致大脑皮质局部代谢水平增高
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普兰选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂
瑞波西汀
5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂度洛西汀、文拉法辛、米那普伦去甲肾上腺素突触前转运抑制剂托莫西汀
5-羟色胺受体阻断剂/再摄取抑制剂曲唑酮四环类抗抑郁药马普替林、米安色林三环类抗抑郁药
去甲替林、阿米替林、氯米帕明、多塞平、丙米嗪单胺氧化酶抑制剂(MAOI)吗氯贝胺
抗抑郁药的合理应用与药学监护：抑郁症强调个体化用药尽可能单一用药，一般不主张联用两种以上抗抑郁药应从小剂量开始，逐步增加剂量
抗抑郁药起效时间通常在2-4周，一般4-6周才起效(米氮平、文拉法辛1周起效)，判断效果至少应用4周以上。
SSRI副作用：性功能障碍、戒断反应(以帕罗西汀最为显著)
抗抑郁药的合理应用与药学监护：抑郁症者中，少部分病人治疗无效，其中有两种情况一种为“难治性抑郁症”，另一种为“抑郁复发”，被称作“对抗抑郁剂的快速药物抵抗反应”，又称失效现象。
耐药性一般出现在维持治疗的第31周左右。
甲状腺功能亢进症
甲亢的治疗药物，分为三个阶段：
初治阶段：大约需要1-2个月用药：丙硫氧嘧啶，甲巯咪唑，卡比马唑。
减药阶段：症状显著减轻，T3、T4接近正常时，可以每2-3周递减药量1次。一般约需2-3个月
维持阶段：甲状腺功能恢复正常后改为维持量，大约1～1.5年
抗甲状腺功能亢进药物的药学监护：
用药期间必须监测血常规
WBC计数在3-4×109/L，应每隔1-3天检查血常规，并服用升白细胞药
WBC计数<3×109/L，应停药观察
中性粒细胞计数<1.5×109/L，应立即停药
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良性前列腺增生症
前列腺增生的分期：
早期：尿频、尿急、尿血、排尿费力中期：残余尿50-100ml
晚期：残余尿150ml以上，可达400-500ml 并发症：感染、尿潴留、结石、尿毒症
良性前列腺增生的药物治疗： α-受体阻断剂：特拉唑嗪、阿夫唑嗪、坦洛新
5α还原酶抑制剂：抑制前列腺生长，改善梗阻症状。非那雄胺，依立雄胺，度他雄胺
雌激素：可选服雌三醇雄激素
受体阻断剂：氟他胺、普适泰(舍尼通)
植物提取成分：前列康、黄酮哌酯
抗前列腺增生药的药学监护：
5α还原酶抑制剂适用于前列腺增生>40g者
5α还原酶抑制剂与α受体阻断剂联合应用，起协同作用 α受体阻断剂首次剂量≤1mg，睡前服用 5α还原酶抑制剂作用可逆，需长期应用普适泰为花粉提取物，对过敏者禁用
例题：
1对合并糖尿病以及肾病的高血压病人降压的目标是
A、<130/80mmHg
B、<140/85mmHg
C、<150/90mmHg
D、<160/95mmHg
E、<170/100mmHg
答案解析：理论上，糖尿病病人的血压应当控制在患者能耐受的尽可能低的水平上。高血压病人的主要并发症是累及心脑、肾和血管。为避免对主要脏器器官的损害，对合并糖尿病以及肾病的高血压病人的血压控制低于130/80mmHg(A)。
标准答案：A
2临床上，对糖尿病病人的糖化血红蛋白实施监测，该项目的理论指标应为
A、<6%
B、6.0%～6.5%
C、6.5%～7.0%
D、7.0%～7.5%
E、8.0%～10.0%
答案解析：解析：从“糖化血红蛋白”监测数值可以了解糖尿病病人过去3～4周的血糖水平，正常值参考范围为4.8%～6.0%(A)。
标准答案：A
3单纯餐后血糖升高、空腹与餐前血糖水平不高的2型糖尿病病人宜首选的下列药品是
A、格列本脲
B、二甲双胍
C、罗格列酮
D、阿卡波糖
E、精蛋白锌胰岛素
答案解析：单纯餐后血糖升高、空腹与餐前血糖水平不高或血糖轻度升高的2型糖尿病病人宜首选阿卡波糖等α糖苷酶抑制剂(D)。其他备选答案均不正确。格列本脲(A)作用强，适宜空腹血糖较高的2型糖尿病非肥胖型病人。二甲双胍(B)是2型糖尿病肥胖型病人首选的药品。罗格列酮(C)为胰岛素增敏剂，可减缓糖尿病伴血管病变、糖尿病肾病的发生率，与磺酰脲类药合用于2型糖尿病病人以避免胰岛功能进行性减退。精蛋白锌胰岛素(E)为1型糖尿病病人首选，糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病、糖尿病合并酮症酸中毒、各种应激情况、严重慢性并发症、消耗性疾病均应使用。
标准答案：D
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