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第二节 抗凝血药
降低血液凝固性——防止血栓形成和扩大(环球网校提供2016年执业药师考试《药学专业知识二》系统复习第六章第二节抗凝血药)。
用于：血栓性疾病、高凝状态的患者。
第一亚类 肝素与低分子肝素
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
防止急性血栓形成——对抗血栓的首选。
①起效迅速;
②体内外均有抗凝作用。
③对凝血的各个环节均有作用——包括：
◆抑制凝血酶原转变为凝血酶;
◆抑制凝血酶活性;
◆阻碍纤维蛋白原转变为纤维蛋白;
◆防止血小板凝集和破坏。
【低分子肝素】
1.依诺肝素：皮下注射有较好生物利用度，出血倾向小。
2.那屈肝素钙：抗血栓，且可溶栓。
3.达肝素钠：血浆半衰期长2倍;
4.替他肝素：较肝素生物利用度高，作用时间长。
(二)典型不良反应
十分常见：自发性出血，表现为——
黏膜出血、齿龈出血、肾出血、卵巢出血、月经量增多和伤口出血等。
(三)禁忌证——活动性出血者。
二、用药监护
(一)肝素所致血小板减少症，应对：
(1)停肝素，包括用于冲洗静脉通路的肝素。
(2)替代治疗：应用直接凝血酶抑制剂----阿加曲班。
(二)肝素所致的出血——救治：静注鱼精蛋白。
(三)患者需要长期抗凝治疗时，肝素可与华法林采取序贯疗法----
在肝素应用的同时，加入华法林，36～48h后停用肝素，单独口服华法林维持治疗。
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第二亚类 维生素K拮抗剂
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
华法林——应用最广泛的口服抗凝血药。
结构与维生素K相似，拮抗维生素K的作用，导致产生无凝血活性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子前体——抑制血液凝固。
作用强、持久。
缺点：起效缓慢、难以应急;作用过于持久、不易控制;在体外无抗凝血作用——注意与肝素作对比!
适用于：
深静脉血栓及肺栓塞，预防心肌梗死后、心房颤动、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症。
(二)典型不良反应
十分常见：出血——
瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、鼻衄、伤口出血经久不愈，月经量过多，硬膜下颅内血肿和穿刺部位血肿。
(三)禁忌证
(1)维生素K严重缺乏者。
(2)于近日手术和术后3日及行脑、脊柱和眼科手术者。
(3)严重肝肾功能不全、高血压、凝血功能障碍、颅内出血、活动性溃疡、感染性心内膜炎、心包炎或心包积液、外伤(环球网校提供2016年执业药师考试《药学专业知识二》系统复习第六章第二节抗凝血药)。
(4)华法林易透过胎盘屏障而致畸，导致流产和死胎，妊娠早期妇女服用可致“胎儿华法林综合征”;妊娠晚期服用可引起母体和胎儿出血、死胎。
二、用药监护
(一)初始剂量宜小。
(二)所致的出血——维生素K1纠正。
(三)增加男性骨质疏松性骨折的风险。
(四)服药期间——进食富含维生素K的果蔬。
(五)华法林起效时间滞后(至少3天)，初始治疗宜联合肝素——在全量肝素出现抗凝作用后，再以华法林长期治疗。
第三亚类 直接凝血酶抑制剂
抑制凝血Ⅱa和Ⅹa因子，对抗凝血酶的所有作用。
相对华法林而言，更特异抑制血栓的形成，不对凝血瀑布反应的其他环节起作用，故能减少出血风险。
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一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
达比加群酯——与凝血酶的纤维蛋白结合，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，从而阻止凝血瀑布反应的最后步骤及血栓形成。
优势：
(1)选择性高。
(2)治疗剂量不引起血小板减少。
(3)抗凝作用与维生素K无关。
【适应证】全膝关节置换术、预防静脉血栓和抗凝治疗、预防心房颤动者的脑卒中发作。
(二)典型不良反应——出血。
第四亚类 凝血因子X抑制剂
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点(环球网校提供2016年执业药师考试《药学专业知识二》系统复习第六章第二节抗凝血药)
凝血因子Ⅹa位于内、外源性凝血途径的交汇点。因此，凝血因子Ⅹa直接抑制剂相比直接凝血酶抑制剂更有效。
1.间接抑制剂——磺达肝癸钠、依达肝素。
(1)磺达肝癸钠——与肝素相比，导致血小板计数减少症的风险最低，极少引起出血。
用于：静脉血栓抗凝治疗。
(2)依达肝素——选择性间接抑制凝血因子Ⅹa，与抗凝血酶Ⅲ有极高的亲和力，阻碍凝血酶(凝血因子Ⅱa)的产生，减少血栓形成。
由于半衰期太长，且无相应的阻滞剂，一旦发生出血极难处理——没有解药!
(3)生物素化依达肝素——第一个长效、易中和的抗凝血药。
可被亲和素中和而减弱抗凝血作用——有解药!——紧急需要时，加速依达肝素的清除，逆转抗凝血作用。
2.直接抑制剂
(1)利伐沙班——预防膝关节置换术后静脉血栓。
(2)阿哌沙班——预防静脉栓塞(骨科手术)，心房颤动、心律失常患者的急性冠脉综合征和脑卒中。
(二)典型不良反应
——大出血、贫血、血小板计数减少。
二、用药监护
(一)监测出血
(二)监测肝肾功能
阶段小结——促/抗凝血药()
促
1.促凝血因子合成——维生素K1
2.促凝血因子活性——酚磺乙胺
3.抗纤维蛋白溶解(氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸)
4.影响血管通透性——卡巴克络
5.蛇毒血凝酶
6.拮抗肝素——鱼精蛋白
抗
1.肝素、低分子肝素(急)
2.维生素K拮抗剂——华法林(慢)
3.直接凝血酶抑制剂——达比加群酯
4.凝血因子X抑制剂
(1)间接——磺达肝癸钠、依达肝素
(2)直接——XX沙班
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