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第四节 抗高血压药(环球网校提供2016年执业药师考试《药学专业知识二》系统复习第五章第四节抗高血压药)
一线降压药(5大类)
1.利尿剂(第七章第一节，氢氯噻嗪等，后述)
2.β受体阻断剂(第三节)——XX洛尔
3.钙通道阻滞剂(第三节)——XX地平
4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)——XX普利
5.血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)——XX沙坦
第一亚类 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
一、药理作用与临床评价
常用：卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利、咪达普利、西拉普利等。
[回头再看]
(1)机制：
①抑制血管紧张素转换酶的活性，抑制血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ);
②同时作用于缓激肽系统，抑制缓激肽降解。
扩张血管，降低血压，减轻心脏后负荷，保护靶器官功能。
是唯一具有干预RAAS和激肽释放酶激肽系统的双系统保护药。
(2)改善左心室功能，延缓血管壁和心室壁肥厚。
(3)扩张动静脉，增加冠脉血流量，增加静脉床容量，使回心血量进一步减少，心脏前负荷降低。可缓解慢性心力衰竭的症状，降低死亡率——全部心力衰竭患者，均需应用。
(4)缓解肾动脉闭塞引起的高血压，同时增加肾血流量。
(5)保护肾功能，但又可能引起急性肾衰竭和高钾血症——“双刃剑”。可同时改善糖尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿，延缓肾脏损害。
(6)调节血脂和清除氧自由基。
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(二)典型不良反应
1.常见——长期干咳(约20%);
2.胸痛、上呼吸道症状(鼻炎);
3.血肌酐和尿素氮及蛋白尿高;
4.血管神经性水肿;
5.味觉障碍(有金属味)。
6.首剂低血压反应(环球网校提供2016年执业药师考试《药学专业知识二》系统复习第五章第四节抗高血压药)。
7.补充——高血钾。
[马上小结----ACEI类药]
普利护肾又降压，治疗心衰顶呱呱。
不良反应常咳嗽，首剂出现低血压。
鼻炎胸痛又水肿，闻到金属高血钾。
问题来了——为什么ACEI导致高血钾?
(三)禁忌证
妊娠期、高钾血症、双侧肾动脉狭窄者、有血管神经性水肿史者。
血钾升高到>6.0mmol/L或者血肌酐增加>50%或高于265μmmol/L(3mg/dl)时应停用。
二、用药监护
(一)注意首剂低血压反应
(二)注意监护肾毒性
用药初始2个月血肌酐可轻度上升(升幅<30%)不需停药。如升幅>30%～50%，提示肾缺血，应停用。
<30%)不需停药。如升幅>避免同时使用含钾盐的食盐替代品。一般也不与留钾利尿剂合用。
(三)监护血管紧张素转换酶抑制剂所引起的干咳
缓激肽增多——咳嗽、血管性水肿等。
处理——血栓素拮抗剂、阿司匹林或铁剂能减少咳嗽。
(四)卡托普利——定时检查全血细胞计数，防止中性粒细胞减少。
第二亚类 血管紧张素Ⅱ受体阻断剂
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
包括：缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、氯沙坦等，以及复方制剂，如氯沙坦氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪等。
血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)通过拮抗血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合——松弛血管平滑肌、对抗醛固酮分泌、减少水钠潴留、阻止成纤维细胞的增殖和内皮细胞凋亡
——平稳有效降压。
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除了降压，ARB还可以：
A.逆转心肌肥厚;预防心房颤动电重构
B.减轻心力衰竭(用于不耐受ACEI患者)
C.改善高血压患者胰岛素抵抗(环球网校提供2016年执业药师考试《药学专业知识二》系统复习第五章第四节抗高血压药)
D.促进尿酸排泄
ARB主要作用：
(1)降压。
(2)减轻左室心肌肥厚，抑制心肌细胞增生，延迟或逆转心肌肥厚。
(3)肾保护。
(4)脑血管保护。
2010年中国高血压治疗指南推荐——
ARB尤其适用于伴随糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI所引起的咳嗽不影响缓激肽。
(二)典型不良反应
心悸、心动过速、妊娠毒性、水肿、类流感样综合征及血肌酐、尿素氮及蛋白尿高。
(三)禁忌证
双侧肾动脉狭窄、孕期高血压患者。
(四)药物相互作用
与钾剂或留钾利尿剂(螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等)合用，可能引起血钾增高。
二、用药监护
用药期间应监测血钾水平和血肌酐水平。大剂量应用可引起高钾血症。
第三亚类 肾素抑制剂——阿利克仑
―、药理作用与临床评价
(一)作用特点
直接抑制肾素——降低肾素活性、血管紧张素Ⅰ和Ⅱ水平。
(二)典型不良反应
严重低血压、皮疹、高钾血症。
(三)禁忌证
严重肝或肾功能不全者、肾动脉狭窄者、肾病综合征者、肾性高血压患者。
二、用药监护
(1)宜餐前服用或进食低脂肪食物。
(2)对糖尿病患者，若与ACEI联合应用可致高钾血症发生率增加。
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第四亚类 其他抗高血压药
一、药理作用与临床评价(环球网校提供2016年执业药师考试《药学专业知识二》系统复习第五章第四节抗高血压药)
(一)作用特点
1.利血平——交感神经末梢抑制剂。
使交感神经末梢内囊泡内的去甲肾上腺素释放增加，又阻止其再入囊泡——逐渐减少或耗竭——冲动传导受阻——降压。
轻度降压，作用缓慢而持久。
缺点——单用疗效不佳、停药后有反跳现象、不良反应显著。
与双肼屈嗪、氢氯噻嗪等组成复方制剂——轻、中度早期高血压;高血压危象。
2.可乐定和甲基多巴——作用于中枢神经系统。
激活血管运动神经中枢α2受体，减少交感神经冲动传出——降压。
【甲基多巴】
1.妊娠高血压——首选药;
2.不降低肾小球滤过率——特别适用于肾功能不良的高血压患者;
3.长期使用可逆转左心室心肌肥厚。
3.硝普钠、肼屈嗪——直接舒张血管平滑肌。
①硝普钠——对小静脉、小动脉和微静脉均有扩张作用，但静脉强于动脉;
②肼屈嗪——仅扩张小动脉。
【硝普钠】用于：
A.高血压危象、高血压脑病、恶性高血压等急症;
B.高血压合并急性心肌梗死或冠状动脉功能不全者;
C.嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压;
D.麻醉时产生控制性低血压;
E.急性心力衰竭，急性肺水肿。
作用时间很短，必须静滴。
4.哌唑嗪、特拉唑嗪——阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体。
使小动脉和小静脉舒张——降压。
减轻前列腺增生，适合老年高血压患并有前列腺增生者。
起效快，作用强，改善胰岛素抵抗，并能降低TC、TG与LDL-ch，升高HDL-ch，对高脂血患者有利。
与β受体阻断剂或利尿剂联合，用于重度顽固性高血压。
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(二)典型不良反应
1.利血平作用于中枢——镇静、嗜睡、大剂量可出现抑郁症。
2.甲基多巴——口干、便秘、发热。
3.可乐定——最常见：口干、嗜睡、头晕、便秘和镇静。
4.硝普钠——
(1)急性过量反应：血压过低——恶心、呕吐、出汗和头痛、心悸、胸骨后压迫感觉。
(2)毒性反应：硝普钠代谢产物引起，发生高铁血红蛋白血症;硫氰酸盐浓度过高——乏力、厌食等，重者可致死亡。
5.哌唑嗪——体位性低血压、首剂低血压反应、眩晕、心悸和头痛等。
[一句话总结其他降压药]
1.利血平——抑制交感神经末梢递质释放——不能用于溃疡患者(后述);
2. 可乐定和甲基多巴——激活血管运动神经中枢α2受体;甲基多巴——妊高——首选。
3.硝普钠、肼屈嗪——直接舒张血管平滑肌——危象/急症。
4.哌唑嗪、特拉唑嗪——阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体——前列腺增生。
(三)禁忌证
1.利血平：(1)活动性胃溃疡者。溃疡性结肠炎者。(2)抑郁症(尤其是有自杀倾向者)。(3)妊娠期。
2.可乐定：贴片禁用于对黏合剂过敏者。
3.甲基多巴：(1)亚硫酸盐过敏。(2)活动性肝病(急性肝炎、活动性肝硬化)。
4.硝普钠：(1)代偿性高血压(环球网校提供2016年执业药师考试《药学专业知识二》系统复习第五章第四节抗高血压药)(如伴动静脉分流或主动脉缩窄的高血压)。(2)先天性视神经萎缩。
二、用药监护
(一)监护体位性低血压——相关药物：
(1)α受体阻断剂：X唑嗪、酚妥拉明。
(2)β受体阻断剂：XX洛尔、卡维地洛。
(3)血管扩张剂：甲基多巴、硝普钠。
(4)交感神经递质耗竭剂：利血平。
(5)单胺氧化酶抑制剂：帕吉林。
[补充](6)ACEI类：XX普利
(二)滴注硝普钠宜监测血压和血硫氰酸盐水平
(1)硝普钠溶液须临用前配制并于12h内用毕;溶液遇光易变质，滴注瓶应用黑纸遮住。
(2)大量输注硝普钠期间，血中氰化物水平可能增高。
(3)硝普钠不可静脉注射，应缓慢静滴或使用微量输液泵。
(三)监护药品对性功能的影响
氢氯噻嗪、普萘洛尔、哌唑嗪、肼曲嗪、可乐定、甲基多巴、依那普利、硝苯地平可使患者性欲减退并发生阳痿;
甲基多巴——男性乳房增大;
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