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第三节 抗心绞痛药(环球网校提供2016年执业药师考试《药学专业知识二》系统复习第五章第三节抗心绞痛药)
心绞痛：冠状动脉粥样硬化——斑块——血管管腔狭窄、痉挛或一过性阻塞——心肌急剧、短暂缺血。
【必要补充】
心绞痛分类
①稳定型：与冠状动脉内斑块形成有关。
②不稳定型：由冠状动脉内斑块破溃、血小板聚集、血栓形成引起。
③变异型：由冠状动脉痉挛引起。
①硝酸酯类;
②β受体阻断剂;
③钙通道阻滞剂。
第一亚类 硝酸酯类药
适用于各种类型心绞痛。
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
硝酸酯类进入平滑肌细胞分解为一氧化氮(NO)，活化血管平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶，产生环鸟核苷单磷酸，它使钙离子从细胞释放而松弛平滑肌。
主要作用：
(1)降低心肌氧耗量。
(2)扩张冠状动脉和侧支循环血管，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。
(3)降低肺血管床压力和肺毛细血管楔压，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。
(4)轻微的抗血小板聚集作用。
常用：硝酸甘油、硝酸异山梨酯以及5-单硝酸异山梨酯。
1.硝酸甘油
①起效最快，2～3min起效，5min达最大效应。
②作用持续时间最短——约20～30min，半衰期仅为数分钟。
③舌下含服吸收迅速完全。
2.硝酸异山梨酯——中效。
口服起效时间15～40min，持续时间2～6h。
3.5-单硝酸异山梨酯
30～60min起效，作用持续3～6h;缓释片
60～90min起效，作用持续约12h。
在胃肠道吸收完全，无肝脏首关效应，生物利用度近100%。
4.亚硝酸异戊酯
起效快，大约1～2min，维持时间短——用于急性发作。
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【如何选择?】
1.硝酸甘油舌下含服——心绞痛急性发作的首选，疼痛约在1～2min消失;硝酸异山梨酯舌下含服亦可(环球网校提供2016年执业药师考试《药学专业知识二》系统复习第五章第三节抗心绞痛药)。
而舌下喷雾起效更快，几乎与静脉注射相近，但不能给予较大剂量(不良反应)。
发作频繁者——静脉给药。持续时间不应超过48h，以免出现耐药。
2.硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯——预防缺血发生。
缓解期——缓释或长效制剂，如单硝酸异山梨酯、硝酸甘油皮肤贴片。
长期抗缺血治疗——联合应用β受体阻断剂或钙通道阻滞剂。
(二)典型不良反应
舒张血管——
1.搏动性头痛;
2.面部潮红或有烧灼感;
3.血压下降、晕厥----反射性心率加快;
4.血硝酸盐水平升高。
(三)禁忌证
(1)急性下壁伴右室心肌梗死—注：一般心肌梗死是适应症!
(2)严重低血压(收缩压<90mmHg)。
(3)肥厚性梗阻型心肌病、限制性心肌病。重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄。心脏压塞或缩窄性心包炎。
(4)已使用5型磷酸二酯酶抑制剂药(西地那非等)。
(5)颅内压增高。
(四)药物相互作用
1.与抗高血压药或扩张血管药合用——体位性降压作用增强。禁止联合应用西地那非等5型磷酸二酯酶抑制剂——严重低血压。
2.与拟交感神经药(去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素或麻黄碱)合用——降低本类药的抗心绞痛效应。
3.增强三环类抗抑郁药的低血压和抗胆碱效应。
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二、用药监护
(一)合理使用各种剂型
硝酸甘油——常用片剂供舌下含服;气雾剂舌下喷雾。静脉滴注起效快。
长时间预防——硝酸甘油软膏剂定量涂擦皮肤;透皮贴剂贴敷于皮肤。
(1)含服时尽量采取坐位，用药后由卧位或坐位突然站立时必须谨慎——防止发生体位性低血压。
(2)使用喷雾剂前不宜摇动，使用时屏住呼吸，最好喷雾于舌下，每次间隔30s。
(3)不应突然停止用药——避免反跳现象。
(二)防止耐药现象的发生——任何剂型连续使用24h都可能。克服——偏离心脏给药方法：
(1)舌下含服或喷雾、帖敷持续应用须有12h以上的间歇期。
(2)口服，保证8～12h的无或低硝酸酯浓度期。
(3)小剂量、间断使用静滴硝酸甘油及硝酸异山梨酯，每日提供8～12h的无药期。长期连续注射应采用低剂量维持疗效;静脉滴注给药连续超过24h者应间隔一定时间给予。
【无硝酸酯覆盖的时段，怎么办?】
加用——β受体阻断剂、钙通道阻滞剂。
心绞痛一旦发作——临时舌下含服硝酸甘油(环球网校提供2016年执业药师考试《药学专业知识二》系统复习第五章第三节抗心绞痛药)。
三、主要药品
1.硝酸甘油——防治心绞痛，心肌梗死和充血性心力衰竭。
2.硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯——冠心病的长期治疗，心绞痛的预防，心肌梗死后持续心绞痛的治疗，与洋地黄、利尿剂联合治疗慢性心功能衰竭。
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第二亚类 钙通道阻滞剂
最重要的一句话!
——变异型心绞痛——首选——解除冠状动脉痉挛。
1.选择性钙通道阻滞剂(环球网校提供2016年执业药师考试《药学专业知识二》系统复习第五章第三节抗心绞痛药)
①二氢吡啶类——硝苯地平、拉西地平、尼卡地平;
②非二氢吡啶类——地尔硫(艹卓)和维拉帕米。
2.非选择性钙通道阻滞剂
氟桂利嗪和桂利嗪——主要作用于脑细胞和脑血管，解除脑血管痉挛。
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点——“开源节流”。
1.阻滞细胞膜钙通道，抑制平滑肌Ca2+进入血管平滑肌细胞内——松弛血管平滑肌——改善心肌供血;
2.降低心肌收缩力——降低心肌氧耗。
【临床应用】
1.变异型心绞痛——最有效。
伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者更为适用——扩张支气管平滑肌。
2.稳定型和不稳定型心绞痛——也有效。
3.高血压。
4.外周血管痉挛性疾病——雷诺综合征等。
【两个重要细节】
1.CCB具有很强的血管选择性——
硝苯地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平——冠心病和高血压。
尼莫地平——缺血性脑血管病、脑血管痉挛、偏头痛。
补充--还有氟桂利嗪和桂利嗪(记忆：你不要莫我高贵的头!)。
2.抗高血压药对预防脑卒中的强度——
CCB>利尿剂>ACEI>ARB>β受体阻断剂。
(二)典型不良反应
1.心脏抑制——严重：心脏停搏、心动过缓、房室传导阻滞和心力衰竭;
2.过度的扩血管——低血压、面部潮红、头痛、下肢及踝部水肿;
3.反射性交感神经兴奋——心功能不全。
4.牙龈增生。
5.硝苯地平——影响驾车和操作机械。
【重点强调——CCB导致的水肿】
表现——水肿特点——晨轻午重，多见于踝关节、下肢、足部或小腿。
处理——应用利尿剂(氢氯噻嗪、呋塞米);或联合应用ACEI。
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(三)禁忌证
(1)不稳定心绞痛——教材前后严重矛盾(环球网校提供2016年执业药师考试《药学专业知识二》系统复习第五章第三节抗心绞痛药)!
(2)急性心肌梗死发作4周内。
(3)严重主动脉狭窄、严重低血压、心源性休克患者。
(4)窦房结功能减退和房室传导阻滞者。
(四)药物相互作用
1.与β受体阻断剂合用——诱发心动过缓和心力衰竭，加重房室传导阻滞。
2.硝苯地平降低地高辛清除率，中毒发生率增加。
3.硝苯地平不得与利福平合用——为什么?——补充：后者为肝药酶诱导剂，降低硝苯地平的作用。
二、用药监护
(一)选择长效或缓释制剂平稳地控制血压
尤其对老年人收缩压和舒张压均较高者，或脉压差较大者，应选用CCB。
(二)注意停药反应——逐渐减剂量。
(三)提倡有益的联合用药
(1)联合应用β受体阻断剂和长效硝酸酯类 ——抗心绞痛的首选。
(2)CCB可引起心动过速，增加心肌氧耗，与β受体阻断剂合用可以有效预防反射性心动过速发生。
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