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第一节 抗心力衰竭药
主要药物(环球网校提供2016年执业药师考试《药学专业知识二》系统复习第五章第一节抗心力衰竭药)：
(1)强心苷类——减轻症状和改善心功能。
(2)利尿剂。
(3)醛固酮受体阻断剂——螺内酯。
(4)β受体阻断剂——第二节。
(5)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，显著降低死亡率——第四节。
(6)血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)，与ACEI相近——用于因严重咳嗽而不能耐受ACEI者——第四节。
第一亚类 强心苷类正性肌力药
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
机制——抑制衰竭心肌细胞膜上Na+,K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平——正性肌力。
强心苷正性肌力作用的机制：
①抑制心肌细胞膜上的强心苷受体Na+-K+-ATP酶活性，导致钠泵失灵;
②Na+-Ca2+双向交换机制。
最终导致心肌细胞内Ca2+增加，心肌的收缩加强。
不产生耐受性，是唯一能保持左室射血分数持续增加的药物。
可缓解症状、改善临床状态;
不足——不能减少远期死亡率和改善预后。
(1)地高辛
(2)甲地高辛：效应较强、排泄速度较快、安全性高。
(3)去乙酰毛花苷(西地兰D)：溶解性和稳定性好，为常用的注射液。速效。
(4)毛花苷丙(西地兰C)：速效。
(5)洋地黄毒苷：长效。经肝脏代谢，受肾功能影响小，可用于肾功能不全者。体内消除缓慢，有蓄积性。
(6)毒毛花苷K：速效。以原形经肾脏排出，蓄积性低。
临床使用最多——地高辛和去乙酰毛花苷。
1.地高辛——口服
唯一被FDA确认能有效治疗慢性心力衰竭的正性肌力药。
更适用于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。
急性心力衰竭
——并非地高辛的应用指征;
应使用其他治疗措施，而地高辛仅作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。
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2.注射液——毛花苷丙
增加急性心力衰竭者心排血量和降低左心室充盈压(环球网校提供2016年执业药师考试《药学专业知识二》系统复习第五章第一节抗心力衰竭药)。
适用于并发快速室率诱发的慢性心力衰竭急性失代偿——尽快控制心室率。
(二)典型不良反应
洋地黄类药治疗指数窄，易发生中毒。
治疗量约为中毒量的1/2，最小中毒量为最小致死量的1/2——即使轻微的血药浓度变化，也会产生很严重的结果。
不良反应(中毒症状，极其重要!)：
1.胃肠道症状——洋地黄中毒的信号，表现为：厌食、恶心、呕吐或腹痛。
2.心血管系统——(1)心律失常，最多见的是室性早搏、室上性心动过速;(2)加重心力衰竭。
3.神经系统——意识丧失、眩晕、嗜睡、烦躁不安、神经异常、亢奋。
4.感官系统——色觉异常(红-绿、蓝-黄辨认异常)。
【洋地黄类药物——不良反应】
不良反应洋地黄，胃肠反应心失常。
红绿不分成色盲，神经亢奋睡得香。
(三)禁忌证：
1.预激综合征伴心房颤动或扑动者。
2.伴窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞又无起搏器保护者。
3.梗阻性肥厚性心肌病、重度二尖瓣狭窄。
4.室速、室颤。
5.急性心肌梗死后，特别是有进行性心肌缺血者。
简记——除了心衰伴有房颤、房扑之外。
(四)药物相互作用——跟各种药物合用，几乎都是增加洋地黄类药物的毒性。
1.与胺碘酮合用血清地高辛浓度增加70%～100%。处理——剂量应减半。
2.与噻嗪类和袢利尿剂合用可引起低钾血症和低镁血症，增加洋地黄中毒的危险。
3.同时口服红霉素、克拉霉素和四环素等，地高辛生物利用度和血药浓度增加。
二、用药监护
(一)药物的选择和患者用药的依从性
(1)严格审核剂量。
(2)2周内未用过洋地黄苷者，才能按照常规给予。以免重复用药，出现过量和中毒。
(3)毒毛花苷K毒性剧烈，过量时可引起严重心律失常;近1周内用过洋地黄制剂者，不宜应用。
(二)关注患者中毒的易感因素
(1)肾功能损害;肝功能不全者应选用不经肝脏代谢的地高辛;老年患者。
(2)电解质紊乱——尤其是低钾血症、低镁血症、高钙血症可加大地高辛中毒的危险——心律失常。
(3)甲状腺功能减退者。
(三)监护临床中毒的症状
(四)辨证对待治疗药物浓度监测
(1)不能仅凭药物监测来调整剂量。血清地高辛的浓度为0.5～1.0ng/ml相对安全。
(2)不能单凭药物浓度来判定是否中毒。唯一可靠的方法是停用洋地黄后观察。
三、主要药品
1.地高辛
【适应证】
①急、慢性心力衰竭;
②控制心房颤动，心房扑动引起的快速心室率，室上性心动过速。
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【注意事项】
(1)定期监测血浆浓度、血压、心率及心律，心电图，心功能，电解质尤其是血钾、镁及肾功能。
(2)不能与含钙注射液合用。
(3)如漏服，尽快服药弥补;如漏服时间超过12h，就不要补服，以免与下次服用时间靠得太近增加中毒危险。
2.去乙酰毛花苷
【适应证】
急性心力衰竭(环球网校提供2016年执业药师考试《药学专业知识二》系统复习第五章第一节抗心力衰竭药)，慢性心力衰竭急性加重，控制心房颤动、心房扑动引起的快心室率。
第二亚类 非强心苷类正性肌力药
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
1.β受体激动剂
(1)多巴胺——急性心衰，以及各种原因引起的休克;
(2)多巴酚丁胺——多巴胺无效者。
二者半衰期都较短，需要持续静脉滴注，长期使用易发生耐药性。
2.磷酸二酯酶(PDE)Ⅲ抑制剂：米力农、氨力农。
仅限于短期使用，长期使用可增加死亡率。
机制——提高心肌细胞内环磷腺苷(cAMP)水平而增强心肌收缩力，并扩张外周血管。
(二)典型不良反应
1.β受体激动剂
常见——胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常、心搏快而有力。
长期用于周围血管病患者——手足疼痛或发冷，局部组织坏死或坏疽。
2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂
米力农较氨力农少见，主要可致：
①心律失常
②血小板减少
(三)禁忌证
1.β受体激动剂
多巴胺禁用于：
(1)快速型心律失常者。
(2)环丙烷麻醉者——室性心律失常发生的可能性增加。
(3)嗜铬细胞瘤患者。
多巴酚丁胺禁用于：梗阻性肥厚型心肌病患者。
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2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，禁用于：
(1)严重低血压。
(2)严重失代偿性循环血容量减少。
(3)室上性心动过速和室壁瘤。
(4)严重肾功能不全。
(5)急性心肌梗死急性期。
(6)严重的阻塞性心瓣膜病。
(7)梗阻性肥厚型心肌病。
(四)药物相互作用
磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂可加强洋地黄的正性肌力作用，故应用期间不必停用洋地黄。
二、用药监护
(一)多巴胺
(1)应用前须先纠正低血容量;
(2)休克纠正后应减慢滴速;突然停药可发生严重低血压，故应逐渐递减。
(3)有强烈的血管收缩作用，输液过程中不慎渗出血管，可致组织坏死——选用粗大的静脉(如中心静脉)给药;如已发生液体外溢：酚妥拉明。
(二)磷酸二酯酶抑制剂
(1)在应用氨力农前宜先应用洋地黄制剂控制心室率。
(2)米力农在葡萄糖注射液中不稳定，宜使用0.9%氯化钠注射液。
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