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第五节 镇痛药
根据止痛强度(环球网校提供2016年执业药师考试《药学专业知识二》系统复习第一章第五节镇痛药)：
1.弱阿片类药：可待因、双氢可待因——用于轻、中度疼痛和癌性疼痛;
2.强阿片类药：吗啡、哌替啶、芬太尼——用于全身麻醉的诱导和维持、术后止痛，以及中到重度癌性疼痛、慢性疼痛。
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
镇痛机制——
通过作用于中枢神经组织内的阿片受体，选择性地抑制某些兴奋性神经的冲动传递，解除疼痛感受。
【补充】吗啡——激动阿片受体
——减少P物质释放——阻断痛觉冲动传导——中枢镇痛。
阿片类受体——
(1)μ受体：
①μ1——中枢镇痛、欣快感、依赖性;
②μ2——呼吸抑制、胃肠道运动抑制、心动过缓和恶心呕吐。
(2)κ受体——镇痛、镇静、轻度呼吸抑制;
(3)δ受体——镇痛，血压下降、缩瞳、欣快感。
其他作用：
1.止泻——通过局部与中枢作用，改变肠道蠕动功能;
2.镇咳——直接抑制延髓和脑桥的咳嗽反射中枢。
(二)典型不良反应
1.常见：呼吸抑制、支气管痉挛;
2.身体和精神依赖性;对于晚期中、重度癌痛患者，如治疗适当，少见耐受性或依赖性。
3.少见：瞳孔缩小、黄视。
4.抗利尿作用——吗啡最为明显。
(三)禁忌证
1.支气管哮喘、肺源性心脏病、前列腺肥大、排尿困难、麻痹性肠梗阻——禁用吗啡。
2.多痰——禁用可待因。
3.支气管哮喘、呼吸抑制、呼吸道梗阻及重症肌无力患者——禁用芬太尼。
4.室上性心动过速、颅脑损伤、颅内占位性病变、慢性阻塞性肺疾病、严重肺功能不全——禁用哌替啶。
哌替啶——不可广泛用于晚期癌性疼痛。
为什么?
——在体内可转变为毒性代谢产物去甲哌替啶，产生神经系统毒性：震颤、抽搐、癫痫大发作。
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二、用药监护
(一)妊娠期妇女、儿童和老年人的用药安全
(1)成瘾产妇的新生儿可立即出现戒断症状——戒断治疗。
(2)儿童及老年——清除缓慢，血浆半衰期长，尤易引起呼吸抑制——减少剂量。
(二)减少生理或心理依赖性
——逐渐停药，减少用量\戒毒治疗。
戒断症状
(三)规避不利的应用方法
(1)皮下或肌内注射麻醉性镇痛药时(环球网校提供2016年执业药师考试《药学专业知识二》系统复习第一章第五节镇痛药)，患者应卧床休息一段时间——以免出现头痛、恶心、呕吐、晕眩甚至体位性低血压。
(2)门诊患者的镇痛，选用与对乙酰氨基酚等非甾体抗炎药组成的复方制剂——减少本类药的用量。
(四)监测用药过量和危象
A.心动过缓——阿托品。
B.呼吸抑制——给氧，人工呼吸。
C.血压下降——升压药、补液。
D.肌肉僵直——肌松药+人工呼吸。
E.成瘾性镇痛药过量处理：
(1)距口服给药时间4～6h内——洗胃;
(2)注射给药后出现危象——静注纳洛酮。
(五)镇痛药的使用原则
——8字()“阶梯”“个体” “按时”“口服” 。
(1)按阶梯给药：
轻度疼痛——首选非甾体抗炎药;
中度疼痛——弱阿片类;
重度疼痛——强阿片类药。
(2)用药应个体化：剂量应由小到大，直至疼痛消失，不应对药量限制过严，应注意实际疗效。
(3)“按时”，而不是“按需”给药(只在疼痛时给药)。
(4)尽量口服——极少产生精神或身体依赖性。
三、主要药品
(一)吗啡——适用于其他镇痛药无效的急性锐痛：
1.严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛;
2.心肌梗死——使患者镇静，并减轻心脏负担;
3.心源性哮喘;
4.麻醉和手术前给药——保持宁静进入嗜睡。
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【注意事项】
(1)以下情况慎用：
A.颅内压升高(补充扩血管)
B.低血容量性低血压(补充扩血管)
C.胆道疾病或胰腺炎(补充收缩Oddi括约肌)
D.严重慢性阻塞性肺部疾病、肺心病、支气管哮喘或呼吸抑制。
E.未明确诊断——尽量不用——掩盖病情，贻误诊断。
F.注意!内脏绞痛——不能单独用，应与阿托品合用。
(2)重度癌痛患者——用量不受药典中极量的限制。
(3)中毒解救
①静脉注射纳洛酮。
②亦可用烯丙吗啡作为拮抗剂。
(二)哌替啶
1.剧痛——创伤性疼痛、手术后疼痛、麻醉前用药或局麻与静吸复合麻醉辅助用药。
2.心源性哮喘。
3.人工冬眠——哌替啶+氯丙嗪+异丙嗪——人工冬眠合剂。
【注意事项】
1.内脏绞痛——与阿托品配伍应用。
2.分娩镇痛时，须监测对新生儿的抑制呼吸作用(环球网校提供2016年执业药师考试《药学专业知识二》系统复习第一章第五节镇痛药)。
3.中毒解救——同吗啡。
但中毒出现的兴奋惊厥等症状，拮抗药可使其症状加重——只能用地西泮或巴比妥类药解除。
(三)可待因——“三镇”
(1)镇咳——频繁干咳。
(2)镇痛——中度以上疼痛。
(3)镇静——辅助麻醉。
(四)曲马多——中、重度疼痛。
【注意】
(1)禁止作为对阿片类有依赖性患者的代替品。
(2)缓慢减药——避免戒断症状。
(五)芬太尼——麻醉前、中、后的镇静与镇痛，是目前复合全麻中常用的药物。
(六)羟考酮——持续的中、重度疼痛。
(七)布桂嗪——偏头痛、三叉神经痛、牙痛、炎症性疼痛、神经痛、月经痛、关节痛、外伤性疼痛、手术后疼痛、癌性疼痛(属二阶梯镇痛药)。
【附——中枢镇痛药的分类——教材在开始部分】
1.非麻醉性镇痛药
非甾体抗炎药
中枢性镇痛药(曲马多为代表)
2.麻醉性镇痛药——阿片类。
(1)阿片生物碱：吗啡、可待因和罂粟碱。
(2)半合成吗啡样镇痛药：氢吗啡酮、羟吗啡酮、双氢可待因、丁丙诺啡。
(3)合成阿片类：
①苯哌啶类——芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼;
②二苯甲烷类——美沙酮、右丙氧芬;
③吗啡烷类——左啡诺、布托啡诺;
④苯并吗啡烷类——喷他佐辛、非那佐辛。
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