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【重要性】
直肠肛管周围脓肿是消化系统疾病常见考点之一，在考查医学基础知识、护理专业知识和技能时，将作为试题的重要信息出现。
【本节知识点】
【概述】
直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为其慢性期表现。
【病因与发病机制】
绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引起。肛腺开口于肛窦，多位于内外括约肌之间;因肛窦开口向上，腹泻、便秘时易引发肛窦炎，感染延及肛腺后首先易发生括约肌间感染(图42-15)。直肠肛管周围间隙为疏松的脂肪结缔组织，感染极易蔓延、扩散，感染向上可达直肠周围形成高位肌间脓肿或骨盆直肠间隙脓肿;向下达肛周皮下，形成肛周脓肿;向外穿过外括约肌，形成坐骨肛管间隙脓肿;向后可形成肛管后间隙脓肿或直肠后间隙脓肿。以肛提肌为界将直肠肛管周围脓肿分为肛提肌下部脓肿和肛提肌上部脓肿：前者包括肛门周围脓肿、坐骨直肠间隙脓肿;后者包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿(图42-16)。
直肠肛管周围脓肿也可继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔、药物注射、骶尾骨骨髓炎等。Crohn病、溃疡性结肠炎及血液病患者易并发直肠肛管周围脓肿。
图42-15 直肠肛管旁间隙的感染途径
图42-16 直肠肛管周围脓肿的位置
【诊断要点】
临床表现
1.肛门周围脓肿
肛门周围皮下脓肿最常见，多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外扩散而成。常位于肛门后方或侧方皮下部，一般不大。主要症状为肛周持续性跳动性疼痛，行动不便，坐卧不安，全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺时抽出脓液。
2.坐骨肛管间隙脓肿
也比较常见。多由肛腺感染经外括约肌向外扩散到坐骨直肠间隙而形成。也可由肛管直肠周围脓肿扩散而成。由于坐骨直肠间隙较大，形成的脓肿亦较大而深，容量为60~90ml。发病时患侧出现持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛，坐立不安，排便或行走时疼痛加剧，可有排尿困难和里急后重;全身感染症状明显，如头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒颤等。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称;局部触诊或直肠指检时患侧有深压痛，甚至波动感。如不及时切开，脓肿多向下穿入肛管周围间隙，再由皮肤穿出，形成肛瘘。
3.骨盆直肠间隙脓肿
较为少见，但很重要。多由肛腺脓肿或坐骨直肠间隙脓肿向上穿破肛提肌进入骨盆直肠间隙引起，也可由直肠炎、直肠溃疡、直肠外伤所引起。由于此间隙位置较深，空间较大，引起的全身症状较重而局部症状不明显。早期就有全身中毒症状，如发热、寒颤、全身疲倦不适。局部表现为直肠坠胀感，便意不尽，排便时尤感不适，常伴排尿困难。会阴部检查多无异常，直肠指检可在直肠壁上触及肿块隆起有压痛和波动感。诊断主要靠穿刺抽脓，经直肠以手指定位，从肛门周围皮肤进针。必要时做肛管超声检查或CT检查证实。
4.其他
有肛门括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿(黏膜下脓肿)。由于位置较深，局部症状大多不明显，主要表现为会阴、直肠部坠胀感，排便时疼痛加重;患者同时有不同程度的全身感染症状。直肠指检可触及痛性包块。
【治疗概述】
一般治疗
1.抗生素治疗，选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素。
2.温水坐浴。
3.局部理疗。
4.口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时疼痛。
手术治疗
脓肿切开引流是治疗直肠肛门周围脓肿的主要方法，一旦诊断明确，即应切开引流。手术方式因脓肿的部位不同而异。肛门周围脓肿在局麻下就可进行，在波动最明显的部位做“十”字型切口，剪去周围皮肤使切口呈椭圆形，无需填塞以保证引流通畅。坐骨肛管间隙脓肿，要在腰麻或骶管麻醉下进行，在压痛明显处用粗针头先做穿刺，抽出脓液后，在该处做一平行于肛缘的弧形切口，切口要够长，可用手指探查脓腔。切口应距离肛缘3~5cm，以免损伤括约肌，应置管或放置油纱布条引流。骨盆直肠间隙脓肿要在腰麻或全麻下进行，切开部位因脓肿来源不同而不同：①源于括约肌间的脓肿，应在肛镜下行相应部位直肠壁切开引流，切缘用肠线缝扎止血，若经坐骨直肠间隙引流，日后易出现肛门括约肌外瘘。②源于坐骨直肠间隙的脓肿，引流方式与坐骨直肠间隙脓肿相同，若经直肠壁切开引流，易导致难以治疗的肛管括约肌上瘘。③其他部位的脓肿，若位置较低，在肛周皮肤上直接切开引流;若位置较高，则应在肛镜下切开直肠壁引流。
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