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事故的原因分析
一、事故原因的分析
我国事故调查分析主要依据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB/6442―86)。在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。
在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。
事故调查人员应注重导致事故发生的每一个事件，同样要注意各个事件在事故发生过程中的先后顺序。
在事故原因分析时通常要明确以下内容：
(1)在事故发生之前存在什么样的不正常。
(2)不正常的状态是在哪儿发生的。
(3)在什么时候首先注意到不正常的状态。
(4)不正常状态是如何发生的。
(5)事故为什么会发生。
(6)事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因)。
(7)分析可选择的事件发生顺序。
(一)事故原因分析的基本步骤
在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析：
(1)整理和阅读调查材料。
(2)分析伤害方式。按以下几方面进行分析：受伤部位，受伤性质，起因物，致害物，伤害方式，不安全状态，不安全行为。
(3)确定事故的直接原因。
(4)确定事故的间接原因。
(二)事故直接原因的分析
在国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属于下列情况者为直接原因：
(1)机械、物质或环境的不安全状态;
(2)人的不安全行为。
两者在国标《企业职工伤亡事故分类标准》(GB/T644l一1986)中有规定，具体如下：
1.机械、物质或环境的不安全状态
1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷
(1)无防护。包括：无防护罩;无安全保险装置;无报警装置;无安全标志;无护栏或护栏损坏;(电气)未接地;绝缘不良;局部通风机无消音系统、噪声大;危房内作业;未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏;其他。
(2)防护不当。包括：防护罩未在适当位置;防护装置调整不当;坑道掘进、隧道开凿支撑不当;防爆装置不当;采伐、集材作业安全距离不够;放炮作业隐蔽所有缺陷;电气装置带电部分裸露;其他。
2)设备、设施、工具、附件有缺陷
(1)设计不当，结构不合安全要求。包括：通道门遮挡视线;制动装置有缺欠;安全间距不够;拦车网有缺欠;工件有锋利毛刺、毛边;设施上有锋利倒梭;其他。
(2)强度不够。包括：机械强度不够;绝缘强度不够;起吊重物的绳索不合安全要求;其他。
(3)设备在非正常状态下运行。包括：设备带“病”运转;超负荷运转;其他。
(4)维修、调整不良。包括：设备失修;地面不平;保养不当、设备失灵;其他。
3)个人防护用品用具――防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷
(1)无个人防护用品、用具。
(2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。
4)生产(施工)场地环境不良
(1)照明光线不良。包括：照度不足;作业场地烟雾尘弥漫视物不清;光线过强。
(2)通风不良。包括：无通风;通风系统效率低;风流短路;停电停风时爆破作业;瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业;瓦斯超限;其他。
(3)作业场所狭窄。
(4)作业场地杂乱。包括：工具、制品、材料堆放不安全;采伐时，未开“安全道”;迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理;其他。
(5)交通线路的配置不安全。
(6)操作工序设计或配置不安全。
(7)地面滑。包括：地面有油或其他液体;冰雪覆盖;地面有其他易滑物。
(8)贮存方法不安全。
(9)环境温度、湿度不当。
2.人的不安全行为
1)操作错误，忽视安全，忽视警告：
① 未经许可开动、关停、移动机器;
②开动、关停机器时未给信号;
③开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等;
④忘记关闭设备;
⑤忽视警告标志、警告信号;
⑥操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作);
⑦奔跑作业;
⑧供料或送料速度过快;
⑨机械超速运转;
⑩违章驾驶机动车;
酒后作业;
客货混载;
冲压机作业时，手伸进冲压模;
工件紧固不牢;
用压缩空气吹铁屑;
其他。
2)造成安全装置失效：
①拆除了安全装置;
②安全装置堵塞.失掉了作用;
③调整的错误造成安全装置失效;
④其他。
3)使用不安全设备。
①临时使用不牢固的设施;
②使用无安全装置的设备;
③其他。
4)手代替工具操作。
①用手代替手动工具;
②用手清除切屑;
③不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。
5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当。
6)冒险进入危险场所。
①冒险进入涵洞;
②接近漏料处(无安全设施);
③采伐、集材、运材、装车时，未离危险区;
④未经安全监察人员允许进入油罐或井中;
⑤未“敲帮问顶”便开始作业;
⑥冒进信号;
⑦调车场超速上下车;
⑧易燃易爆场所明火;
⑨私自搭乘矿车;
⑩在绞车道行走;
未及时撩望;
7)攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)。
8)在起吊物下作业、停留。
9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。
10)有分散注意力行为。
11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。
①未戴护目镜或面罩;
②未戴防护手套;
③未穿安全鞋;
④未戴安全帽;
⑤未佩戴呼吸护具;
⑥未佩戴安全带;
⑦未戴工作帽;
⑧其他。
12)不安全装束。
①在有旋转军部件的设备旁作业穿过肥大服装;
②操纵带有旋转零部件的设备时戴手套;
③其他。
13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。
(三)事故间接原因的分析
《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB/6442―86)中规定属于下列情况者为间接原因：
(1)技术和设计上有缺陷――工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。
(2)教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。
(3)劳动组织不合理。
(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。
(5)没有安全操作规程或不健全。
(6)没有或不认真实施事故防范措箍;对事故隐患整改不力。
(7)其他。
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