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一、事故经过
某工厂铸造车间配砂组老工人张某，经常早上提前上班检修混砂机内舱，以保证上班时间正常运行。某年某月某日7：20，张某来到车间打开混砂机舱门，没有在混砂机的电源开关处挂上“有人工作禁止合闸”的警告牌便进入机内检修。他怕舱门开大了影响他人行走，便将舱门带到仅留有150 mm缝隙。7：50左右，该组配砂工人李某上班后，没有预先检查一下机内是否有人工作，便随意将舱门推上，顺手开动混砂机试车。当听到机内有人喊叫时，李某大晾失色，立即停机，但滚轮在惯性作用下继续转动。混砂机停稳后，李某与刚上班的其他职工将张某救出，张某头部流血不止。事故发生后车间领导立即上报。 7：55工厂卫生所医务人员闻讯立即赶到现场，对张某做了止血包扎，随后立即将张某送往医院救治。但由于张某头部受伤严重，经抢救无效于8：40死亡。
二、事故原因分析
直接原因：配砂工人李某试车前，没有预先检查机内是否有人就推上舱门，致使混砂机的舱门连锁开关安全装置失效，随后又启动混砂机。
间接原因：车间领导对配砂工人的安全教育不够，执行“挂警告牌，并有人监护，不准一人独自作业”的制度不严格，职工安全意识淡薄，操作程序失控，存在随意性。
三、事故责任划分和处理
(1)张某在检修混砂机内舱前，未挂“有人工作禁止合闸”的警告牌，也没有找人监护，就独自进入机舱内检修，严重违反了《检修混砂机安全技术操作规程》第三条“检修混砂机内舱时，必须关闭电源、打开舱门、在电源开关处悬挂‘有人工作禁止合闸’警告牌，并有专人监护。不准一人独自操作”的规定，属于严重违章操作，应对事故负主要责任。鉴于张某已经死亡，对其免予处罚。
(2)配砂工人李某安全意识淡薄，上班进入工作岗位后，看到混砂机舱门未关严，理应想到舱内有人，他非但未进行预先检查，反而顺手将舱门推上，导致舱门连锁安全装置失效，随后又开启混砂机，造成事故发生，是事故的直接责任者。根据当地《安全生产事故责任处罚条例》、工厂《安全生产管理考核规定》，对李某给予开除厂籍、留厂察看1年处分，罚款300元，停发工资，每月只发给生活费500元。
(3)车间主任刘某，对于车间安全管理不严，职工安全意识差，有章不循，违章作业导致事故，应负主要领导责任，给予行政警告处分，罚款300元，扣发3个月奖金。
(4)混砂组长郭某对老职工安全教育不够深入，班组安全管理不到位，应负管理责任，对其扣发当月奖金。
(5)车间安全技术员叶某，负责车间安全生产监督管理，这起事故反映出其安全监督管理有所失职，也负有一定的管理责任，扣发当月奖金。
四、整改措施
1.组织措施
(1)召开全厂中层以上领导干部事故现场会，举一反三，吸取教训;开展全厂性“杜绝三违”活动，纠正侥幸心理，杜绝违章行为，增强职工的安全意识和自我保护能力。
(2)建立“加班、值班人员安全教育程序”，以人为本，控制和管理好加班、值班人员在非常规作业中的人身安全。
(3)充实《检修混砂机安全技术操作规程》内容，规定在进入混砂机内工作时，除了切断电源、挂上“有人工作禁止合闸”警告牌外，必须请电工取下保险丝由进入机内的检修人员随身保管，并派人在机外监护，防止事故发生。
2.技术措施
(1)车间技术股组织人员对所有混砂机的门机连锁安全控制装置进行检查，保证其灵敏可靠。
(2)对混砂机舱门进行改造，加装限制关门机构，由进人机舱维修者控制，否则不能将舱门关闭，保证连锁开关的有效性。
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