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事故的直接原因 $lesson$
对一起事故的原因分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。直接原因通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或两者共同作用的结果。间接原因可追踪于管理措施及决策的缺陷，或者环境的因素。分析事故时，应从直接原因人手，逐步深人到问接原因，从而掌握事故的全部原因。
在事故原因分析时通常要明确以下内容：
1.在事故发生之前存在什么样的征兆。
2.不正常的状态是在哪儿发生的。
3.在什么时候首先注意到不正常的状态。
4.不正常状态是如何发生的。
5.事故为什么会发生。
6.事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因)。
7.分析可选择的事件发生顺序。
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