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2009年全国注册安全工程师资格考试
《安全生产事故案例分析》习题辅导第20讲
第 五 题环球环球网校网校
某化工有限公司化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产，产品为对甲苯磺酸，工艺上布设离心工段，共四台离心机，离心机的作用为磺酸脱酸(硫酸)用。
1号离心机是从某县城郊麻纺厂(现已关闭)购回，该离心机属SS型三足离心机，是用于麻纺产品脱胶用，在本厂使用时间较短，购回时经认定为九成新，当时，配套电机为普通电机，转速为960r/min，后经厂方改造为初速为零最高速为960r/ min的调速电机。该离心机于94年8月更换了一只转鼓。现已使用两年并历次修理，该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。
事故当日上午8时，1号离心机调速电机控制器内保险丝烧断，经电工曹某(经培训取证)检查发现主要是调速电机上测速器受潮，渗水引起短路所致。后经拆出由电工曹某在电炉烘干一天。3月4日上午于某(车间副主任)指派电工史某(经培训取证)去安装测试，史用万用表R×1K电阻档测量绝缘程度，指针不动，认为可装，并装好后空试电机时发现调速电机不转，控制器失灵，随即便换上一只新控制器，经快慢反复调试正常后交给班长徐某1试机，转速额定50一100转/分，于上午10时左右开始投料生产，由操作工陈某、徐某2一组投料四次，出成品约400kg左右，未发生异常现象，在第五次投料完毕后，即下午2：20分左右，离心机突然解体，外套和机座、机脚向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向飞出，将当班正在操作的陈某、徐某2二人均砸伤，并把距离离心机向4米的吸收工徐某3同时砸伤，事故发生后，车间人员立即向厂部汇报，全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。徐某3于当日下午4：00分抢救无效死亡，徐某2经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。陈某于3月5日上午6：00分在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。这起事故造成的经济损失达10.415万元。
二、 事故原因：环球环球网校网校
根据对事故的调查分析和老师组的“技术鉴定报告”，调查组认为这起事故是由于设备老化，腐蚀严重且设备的完好性尤其是安全性(安全系数几乎没有)不能承受离心机工作时突然增大的离心力，因而最终解体造成3人死亡的重大事故。
事故原因分析如下：
⒈事故的直接原因：
(1)1号离心机完好程度差，无法保证系统的安全运行;
①转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的1/6，其他代用的螺栓材质差、数量少(仅剩9只)，直径小(为M10螺栓)在腐蚀条件下工作，强度也下降，所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的1/3左右;
②转鼓上应有三道腰箍，而实际上没有，这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。转鼓贺周接头的焊接缝遇一定的离心力时发生崩绽，断开;
③支承转鼓的三只摆杆(三足)内的缓冲弹簧因腐蚀严重不能起调节重心加强稳定的作用，使得离心力在局部增大。
(2)因调速电机及电气线路等原因，离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件;
①控制电机的调速器所示的转速与实际不符，电机实际转速高于调速器所指示转速20%左右，并带动离心机增速20%以上。离心机的增速使得离心机的离心力得到增加;环球环球网校网校
②插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速，使得离心机的离心力突然增大。
由于以上两方面的原因，导致在下午上班后的离心机运行过程中，线路发生短路或断路打火，控制器失控，电机增速带动离心机的转速增大，离心力成倍增加。(速度是影响离心力最突出的因素)，转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝(焊缝处)，转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化，由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心力，同时也产生一个向上方的分力，以致于造成转鼓与鼓底的分离，并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩，向一侧飞去并击断了一侧的支承脚飞离了工作平台，飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离，同时本身还进行着自转，因而增大了作用力和破坏力，导致三人被当场砸伤。
2、事故的间接原因
(1)公司设备管理职能部门软弱无力，缺乏专门的技术人员及必要的管理手段，公司对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制度，对离心机的技术性能和危险性认识不足，也没有充分考虑到磺酸车间离心机的维修、改造能力。公司对离心机等设备的选型、维修、改造、保养、使用等环节没有科学的规定，公司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。
(2)岗位操作规程不健全，操作工没有严格的岗位操作规程可循。
(3)安全教育不力，职工的安全知识较差，职工来自农村，文化低、素质差，没有接受过正规的培训和技术教育。
三、事故的责任分析和处理意见：环球环球网校网校
1、 磺酸车间副主任于某分管车间的设备管理工作，对离心机的安全性能及设备状况未作充分了解，同意使用没有安全系数的设备进行生产，对安全工作存在严重侥幸心理，对这起事故的发生负有直接责任，建议给予撤职处分。
2、 磺酸车间主任刘某负责车间的全面工作，是车间安全生产的第一责任人，对安全工作管理不严，车间岗位操作规程不健全，安全工作不到位。对离心机更换转让的旧转鼓及螺栓等重要配件未严格把关。建议给予行改记大过处分。
3、公司副经理兼化工分厂厂长陈某负责化工分厂的全面工作，是化工分厂安全生产第一责任人，对所属的磺酸车间安全工作管理不严，对决策更换严重不符合要求的离心机转鼓等重要配件负有不可推卸的责任，建议给予行政记大过处分。
4、公司分管设备工作的副书记朱某分管全公司的设备工作，对公司设备管理混乱，对有危险性的重要设备离心机未作检查督促并未提出任何意见，负有管理责任，建议给予行政记过处分。
5、该化工有限公司经理许某负责公司的全面工作，公司制定的安全规章制度在实际工作中没有得到有效贯彻落实，安全工作存在制度不完善、管理不严格、执行不落实等问题，造成公司设备管理混乱，许某对该事故应负领导责任，建议作出书面检查，在公司大会上检讨，并给予行政记大过处分。
6、乡工业公司(乡政府安全生产管理职能部门)分管安全生产工作的副书记武某，对该化工有限公司的安全生产工作检查督促不力，建议给予行政警告处分。环球环球网校网校
7、乡长冯某，是乡安全生产的第一责任人，对化工有限公司发生重大死亡事故负有领导责任，建议给予行政警告处分。
问题：
1. 事故发生后如何进行事故的报告抢险善后工作?
2. 根据以上案例谈谈什么是直接原因和间接原因?
3. 事故的责任如何划分?
4. 事故的经济损失如何统计?
【参考答案】：环球环球网校网校
第五题
1. (1)生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人;
(2)事故发生单位负责人接到事故报告后，应当立即启动事故相应应急预案，或者采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。并按照国家有关规定立即如实报告事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门，不得迟报、漏报、谎报或者瞒报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。
(3)安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，应当立即按照国家有关规定上报事故情况，并通知公安机关、劳动保障行政部门、工会和人民检察院。
(4)事故发生地有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，其负责人应当立即赶赴事故现场，组织事故救援。
(5)事故发生后，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。
2. 直接导致事故发生的事件是事故的直接原因，在国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB/6442—86)中规定机械、物质或环境的不安全状态和人的不安全行为是导致事故发生的直接原因。具体如下：
1.机械、物质或环境的不安全状态
1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷
(1)无防护。包括：无防护罩;无安全保险装置;无报警装置;无安全标志;无护栏或护栏损坏;(电气)未接地;绝缘不良;局部通风机无消音系统、噪声大;危房内作业;未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏;其他。
(2)防护不当。包括：防护罩未在适当位置;防护装置调整不当;坑道掘进、隧道开凿支撑不当;防爆装置不当;采伐、集材作业安全距离不够;放炮作业隐蔽所有缺陷;电气装置带电部分裸露;其他。
2)设备、设施、工具、附件有缺陷环球环球网校网校
(1)设计不当，结构不合安全要求。包括：通道门遮挡视线;制动装置有缺欠;安全间距不够;拦车网有缺欠;工件有锋利毛刺、毛边;设施上有锋利倒梭;其他。
(2)强度不够。包括：机械强度不够;绝缘强度不够;起吊重物的绳索不合安全要求;其他。
(3)设备在非正常状态下运行。包括：设备带“病”运转;超负荷运转;其他。
(4)维修、调整不良。包括：设备失修;地面不平;保养不当、设备失灵;其他。
3)个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷
(1)无个人防护用品、用具。
(2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。
4)生产(施工)场地环境不良环球环球网校网校
(1)照明光线不良。包括：照度不足;作业场地烟雾尘弥漫视物不清;光线过强。
(2)通风不良。包括：无通风;通风系统效率低;风流短路;停电停风时爆破作业;瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业;瓦斯超限;其他。
(3)作业场所狭窄。
(4)作业场地杂乱。包括：工具、制品、材料堆放不安全;采伐时，未开“安全道”;迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理;其他。
(5)交通线路的配置不安全。
(6)操作工序设计或配置不安全。
(7)地面滑。包括：地面有油或其他液体;冰雪覆盖;地面有其他易滑物。
(8)贮存方法不安全。
(9)环境温度、湿度不当。
2.人的不安全行为
1)操作错误，忽视安全，忽视警告：
未经许可开动、关停、移动机器;
②开动、关停机器时未给信号;
③开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等;
④忘记关闭设备;
⑤忽视警告标志、警告信号;
⑥操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作);
⑦奔跑作业;环球环球网校网校
⑧供料或送料速度过快;
⑨机械超速运转;
⑩违章驾驶机动车;
⑪酒后作业;
⑫客货混载;
⑬冲压机作业时，手伸进冲压模;
⑭工件紧固不牢;
⑮用压缩空气吹铁屑;
⑯其他。
2)造成安全装置失效：
①拆除了安全装置;
②安全装置堵塞.失掉了作用;
③调整的错误造成安全装置失效;
④其他。
3)使用不安全设备。
①临时使用不牢固的设施;
②使用无安全装置的设备;
③其他。
4)手代替工具操作。
①用手代替手动工具;
②用手清除切屑;
③不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。
5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当。
6)冒险进入危险场所。
①冒险进入涵洞;环球环球网校网校
②接近漏料处(无安全设施);
③采伐、集材、运材、装车时，未离危险区;
④未经安全监察人员允许进入油罐或井中;
⑤未“敲帮问顶”便开始作业;
⑥冒进信号;
⑦调车场超速上下车;
⑧易燃易爆场所明火;
⑨私自搭乘矿车;
⑩在绞车道行走;
⑪未及时撩望;
7)攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)。
8)在起吊物下作业、停留。
9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。
10)有分散注意力行为。
11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。
①未戴护目镜或面罩;
②未戴防护手套;
③未穿安全鞋;
④未戴安全帽;
⑤未佩戴呼吸护具;
⑥未佩戴安全带;
⑦未戴工作帽;
⑧其他。环球环球网校网校
12)不安全装束。
①在有旋转军部件的设备旁作业穿过肥大服装;
②操纵带有旋转零部件的设备时戴手套;
③其他。
13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。
能够导致直接原因发生的事件是事故的间接原因，在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定属于下列情况者为间接原因：
(1)技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。
(2)教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。
(3)劳动组织不合理。
(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。
(5)没有安全操作规程或不健全。
(6)没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力。
(7)其他。
在本案例中，导致事故的直接原因主要是离心机存在严重的不安全状态，如腐蚀严重、调速电机有突然增速的情况等。该公司缺乏专门的技术人员，对离心机的技术性能及危险性认识不足、操作规程不健全，职工缺乏培训等构成事故的间接原因。
3. 事故责任分为直接责任、主要责任和领导责任。
(1)直接责任者指其行为与事故的发生有直接关系的人员。
(2)主要责任者指对事故的发生起主要作用的人员，有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任：
①违章指挥、违章作业或冒险作业造成事故的;
②违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的;
③违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。
(3)领导责任者指对事故的发生负有领导责任的人员，有下列情况之一时，有关领导应负领导责任：
①由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的;
②未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成事故的;
③机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成事故的;
④作业环境不安全，又未采取措施，造成事故的;
⑤新建、改建、扩建工程项目，安全卫生设施不与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，造成伤亡事故的。
4.事故经济损失包括直接经济损失和间接经济损失。
直接经济损失的统计范围是：
(1)人身伤亡后所支出的费用，包括医疗费用、丧葬及抚恤费用、补助及救助费用、歇工费用;
(2)善后处理费用，包括处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用;
(3)财产损失价值，包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
间接经济损失的统计范围是：
(1)停产、减产损失价值;
(2)工作损失价值;
(3)资源损失价值;
(4)处理环境污染的费用;
(5)补充新职工的培训费用;
(6)其他损失费用。
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