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一、事故经过
某年某月×日00：20，某钢铁集团所属炼钢股份公司炼钢车间1号转炉出第一炉钢。该车间清渣班长（兼指吊工）陈某到钢包房把1号钢包车开到吹氩处吹氩。00：30，陈把钢包车开到起吊位置，天车工刘某驾驶着3号80 t天车落钩挂包(双钩)准备运到4号连铸机进行铸钢。陈站在钢包东侧(正确位置应站在钢包5 m处)进行指挥挂包。陈看到东侧钩挂好后，以为西侧钩也挂好了，就吹哨明示起吊。天车工听到起吊哨声后开始起吊。开车后由1号炉方向向4号车行驶约8 m后，班长指吊工陈某发现天车西侧挂钩没有挂到位，钩尖顶在钢包耳轴中间，钢包倾斜随时都有滑落坠包的危险，陈立即吹哨示意落包。在2号烘烤器工作的清渣工、吹氩工听到陈的哨声后也发现天车西侧钩没挂好，便一同与陈追着天车喊停车，并对在天车下滑板作业场地1号包坑作业的滑板工施某等人及在3号包坑作业的山东某耐火材料公司的滑板工卢某等人喊：“快跑，钩没挂上!”(每坑相距5 m)。当天车行驶到三号包坑上方时，天车工刘某听到地面多人的喊声，立即停车。在急刹车的惯性作用下，西侧顶在钢包耳轴的吊钩脱离钢包轴，钢包严重倾斜(钢包白重30t，钢水40 t)挣弯东侧吊钩后脱钩坠落地面，钢水洒地后因温差而爆炸(钢水温度l 640℃)在一号坑包作业的3名工人先是赵某听到钢包坠地“咣当”一声侧头一看钢包坠落，钢水外泄，转身向东侧大门逃生，边跑边呼喊，跑了约15 m之后摔倒。施等2人随后跑到赵身边时被一股爆炸的钢水严重灼伤。赵被灼成轻伤。距离钢包坠地最近的3名山东某耐火材料公司的工人2名当即死亡，1名在被送往医院经抢救无效死亡。施等2人被送往急救中心抢救。集团公司领导和市里有关部门领导接到事故通知后立即赶到现场组织抢救人员、恢复生产。
这是一起严重的起重伤害事故，事故造成了3人死亡、2人重伤和1人轻伤，事故直接损失30万元。
二、事故原因
1.直接原因
(1)3号天车起吊钢水包时，西侧挂钩没有完全挂住钢包的耳轴，而是钩顶尖在耳轴的轴杆中侧，形成钩与耳轴“线”接触。指吊工陈某指挥起吊时站位不对，只能看到挂钩挂住东侧钢包耳轴上，而没有到西侧检查确定后是否挂住就吹哨指挥起吊。造成钢包受力不均匀、倾斜，随时都有坠包的危险，因刹车惯性力使西侧板钩从耳轴上脱落，挣弯东侧耳轴钢包坠地倾翻是造成重大伤亡责任事故的直接原因。
(2)天车工刘某违规操作，发现陈指车工站位不对没有告示，启车时没有按操作规程“点动”、“试闸”、“后移”、“准起吊”操作，造成中途急刹车惯性力作用下钢包西侧板钩脱落，钢包受力不均匀挣弯东侧挂钩后坠地倾翻的重大伤亡责任事故的直接原因。
2.间接原因
(1)生产确认制、责任制、安全操作规程实施不到位。
《炼钢股份公司确认制》第一条、第三款规定：“要保证做到确认、确实、确认安全无误再进行作业”。《指吊工安全操作规程》规定：“指吊金属液体，必须站在安全地方，确认无误方可指吊”，指车工陈某在没有确认两侧吊钩挂靠就指吊。天车工在明知指车工在一侧指挥，没有确认两侧吊钩是否挂靠就位的情况下就吹哨起吊，两道工序操作严重违章，造成重大责任事故的发生。
该厂厂规、厂制齐全，车间班组记录完备，但如同虚设，落不到实处，有关安全管理人员检查督促不到位。
(2)立体交叉作业安全隐患重大，安全生产保障措施不利。
该厂炼钢产量现已超出原设计能力。虽然厂房做了扩充改造，生产场地仍不能满足生产需要。由于生产工艺衔接的需要换钢包滑板作业与天车空中行驶形成交叉作业，是安全生产的重大隐患。但该厂对此重大隐患缺少有利的安全措施，没有采取专人监护和统一指挥的作业方式，只是按吊物下不许有人作业的规定，要求地面作业人员来车时躲闪，但在实际作业中作业工人安全意识不强，习惯性操作，忙于作业时根本就不躲闪。
(3)生产车间噪音较强，天车行驶时预警铃声较弱，很难听到。所以，发生事故躲闪不及。再者，天车行驶时频率较大，来回躲闪影响作业。
(4)作业场地狭小，出现钢包坠地事故，钢水四溢爆炸，根本无法躲闪，出现伤亡事故是必然的。
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三、事故责任划分及处理
(1)炼钢车间清渣班长(兼指吊工)陈某，在没有去钢包另一侧检查挂钩是否挂靠到位的情况下，违章指挥起吊钢包。违反了《指吊工安全操作规程》中：“指吊金属液体，必须站在安全地方，确认无误方可指吊”、“指挥吊物时，必须将被吊物体拴挂牢固”等有关规定和要求。由于陈某违章指挥直接导致该起重大伤亡事故的发生，是该事故的直接责任者，应对事故承担直接责任，建议司法机关追究其刑事责任。
(2)运检车间天车工刘某，在明知指车工站位不对不能确认另一侧吊钩是否挂靠的情况下，听从指挥盲目起吊。起吊钢包时分别进行点动试闸即起吊行车。接到危险信号后，操作不当，违反了严禁快速定点停车等《天车工岗位安全操作规程》及《天车工确认制》的有关规定。由于其违章作业致使该起重大伤亡事故发生，是该事故的直接责任者，对该事故承担直接责任。建议司法机关追究其刑事责任。
(3)炼钢车间清渣工段工段长，负责清渣工段的安全工作，负责组织工段的安全活动。对工段职工进行安全教育和培训，向职工提出安全生产要求等。其工段班长，日常作业中对指吊金属液体作业的危险认识不足，违规指挥，暴露出工段的安全只停留在口头上，未落到实处。工段长对该事故负有不可推卸的责任，给予其行政撤职处分。
(4)运检车间天车工段副段长，负责天车工段的安全生产工作。从天车工违章作业酿成事故看出，职工的岗位安全操作尚不能得到很好的落实，暴露出天车工段安全工作上的纰漏，工段副段长对本起事故应负重要责任。给予其行政记大过处分。
(5)运检车间天车工段段长，负责天车工段的全面工作。负责组织本工段的安全活动和对职工进行安全教育、培训，向职工提出安全生产要求。根据工段长安全职责的要求和规定，应对该事故负重要责任。给予其行政记大过处分。
(6)精炼车间滑板工段段长。事故发生时虽然已调离本岗位，但在岗位期间对本工段职工作业现场的作业环境的危险性认识不足，没有采取积极的有效防范措施，对该起事故负有重要责任。给予行政记过处分。
(7)炼钢车间副主任，负责炼钢车间的安全工作。作为最基层的安全管理者，对本车间职工安全生产责任制落实情况的检查督促不力，对事故应负主要责任。给予其行政记大过处分。
(8)炼钢车间主任。对炼钢车间的安全生产负第一位责任，对该起事故负有直接领导责任。给予其行政记过处分。
(9)运检车间副主任。负责运检车间的安全生产工作。在日常的安全管理中不严不细，对事故应负主要责任。给予其行政记大过处分。
(10)运检车间主任。对车间的安全生产负第一位责任，对本事故应负直接领导责任。给予其行政记过处分。
(11)精炼车间主任是精炼车间的安全生产第一负责人，其车间滑板工人在作业时受到非他们本人违章作业导致的伤害，作为精炼车间的主任，在对职工的安全教育管理、安全防范措施的制订落实上负有一定的领导责任，给予其行政警告处分。
(12)股份公司安全部长负责公司的安全生产监督检查工作。在日常的安全管理中虽然做了一定的工作，但监督管理尚不利，未对交叉作业中存在的重大隐患采取有限的措施，对事故负有一定的责任，给予其行政警告处分。
(13)股份公司副经理，主管公司的安全生产工作。该起事故中指车工、天车工都有违反岗位操作规程的违章作业行为，而且作为安全管理制度中首要的安全生产确认制没有得到彻底的落实，对立体交叉作业中存在的隐患和可能出现的危险没有制订切实可行的措施，这些都充分暴露出了炼钢公司安全管理工作的不足。作为主管安全的副经理应对该事故负主要领导责任，给予其行政记大过处分。
(14)股份公司经理，是炼钢公司安全生产第一责任者。负责贯彻各级安全生产责任制，负责领导安全生产中规章制度制订、建立健全、落实实现安全工作目标的措施和方案等具体安全生产职责。但从该起事故所暴露出的管理方面的原因，作为行政一把手，应对事故负第一位的领导责任，给予行政记大过处分。
(15)集团安全处副处长，负责集团安全生产管理工作。虽在安全生产日常监督检查中做了一定的工作，但监督管理不到位，给予其行政警告处分。
(16)董事、集团副总经理。作为集团公司的主要安全技术的主管应对炼钢公司发生的重大伤亡事故负一定领导责任，给予其行政警告处分。
炼钢股份公司发生的这起重大责任事故，给国家财产和人民群众的生命安全造成了巨大损失，带来很多负面影响。为了吸取教训，举一反三，防止类似事故再次发生，以此为鉴。实现全市安全生产，责令集团公司向市政府针对此次事故写出书面检查。事故处理结果通报全市。另外根据《省劳动保护监察暂行规定》、《省职工因工伤亡事故处理条理》等法规的有关规定对大单位――炼钢股份公司给予人民币3万元的经济处罚。
四、整改措施
(1)总公司各级领导必须牢固树立安全第一的思想，把安全工作摆在突出的重要的位置来抓，要严格要求自己，切实改进工作作风以求真务实的精神高度重视安全工作。把工作重点放到提高安全管理查找和解决安全隐患，提高工人自身安全防范意识上来。使安全工作上台阶、上水平。
(2)对新、改、扩建的厂房必须申请三同时检查验收，对没有申报的新、改、扩建的厂房没有申请验收的要补办验收手续，从源头上杜绝安全生产隐患，避免安全事故的发生，给工人以安全舒心的工作环境。
(3)在现有的基础上加强安全防范措施。如天车通过交叉作业时预警设施必须改进。
(4)彻底改进天车行驶轨道下的立体交叉滑板作业点。否则天车行驶过来工人来不及躲闪，事故重演的可能性仍然存在。
(5)对安全教育工作明确分工、落实责任。要不定期的逐级抽查、抽考，严格培训。把安全第一的意识落到整个生产的全过程中。吸取教训，杜绝事故。
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