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医疗及护理文件书写要求
1.及时
医疗和护理记录必须及时,不可提早或拖延,更不能漏记,使记录资料保持最新。
2.准确、真实
医疗和护理记录的内容必须准确、真实,不可主观臆断,描述应详细、客观。
3.完整
医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整,避免遗漏,记录者应签上全名,以明确职责。医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借,以免丢失。
4.简明扼要
医疗和护理记录的内容应尽量简明扼要,语句通顺,重点突出,使用医学术语应确切,并使用公认的缩写,避免过多修饰,避免笼统及含糊不清。
5.清晰
书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔,字体清楚、端正,不出格,不跨行,也不得涂改、剪贴,或滥用简化字,以保持文件的整洁。如有错误,应在相应文字上画双横线,就近书写正确文字并签全名。
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