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1.护理程序:
分为五个步骤,即护理评估、护理诊断、护理计划、实施、评价。
(1)评估是护理程序的开始,是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法,有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料,为护理活动提供可靠依据的过程。评估贯穿于整个护理过程之中。
(2)评价是将病人的健康状况与预期目标进行有计划、系统地比较并作出判断的过程。评价实际上是贯穿于护理活动的全过程之中。
2.资料常见类型:
(1)主观资料:即病人的主诉,包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述,是通过与病人及有关人员交谈获得的资料,也包括亲属的代诉,如头晕、恶心、疼痛等。(病人讲)
(2)客观资料:是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料,如呼吸困难、体温39.0℃等。(护士查)
3.护理诊断:
由名称、定义、诊断依据以及相关因素四部分组成。其中名称包括以下类型:
(1)现存的:已经存在的健康问题,如“皮肤完整性受损:压疮,与局部组织长期受压有关”。
(2)危险的:是对现在未发生,若不采取护理措施将会发生问题,如“有……的危险”。
(3)健康的:陈述方式为“潜在的……增强”,“执行……有效”。
4.护理诊断陈述方式:
问题(P),即护理诊断的名称;相关因素(E),多用“与……有关”来陈述;症状或体征(S)。又称为PES公式。
5.合作性问题陈述:
固定的方式进行,即“潜在的并发症:……”。
6.护理计划:
(1)排序原则
①优先解决危及生命的问题。
②优先解决低层次需要,再解决高层次需要。
③在不违反治疗、护理原则的基础上,可优先解决病人主观上认为重要的问题。
④优先解决现存的问题,但不要忽视潜在的问题。
(2)排列顺序
①首优问题:威胁生命。
②中优问题:不威胁生命,但能造成损害。
③次优问题:可稍后解决。
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