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2022临床执业医师实践技能第三站试题：气管内插管、骨穿
气管内插管：
术前准备：气管插管的禁忌症(相对禁忌症、绝对禁忌症)
气管的评估：口腔、牙齿、张口度、颈部活动度、咽喉部情况等。
身份确认及签署知情同意书。
插管前准备：器材及用物
1.帽子、口罩及手套。
2.面罩、通气装置(简易呼吸肌)、氧气、药品、气管导管(套囊检查)、喉镜(安装可用)、吸引器、注射器、听诊器、牙垫、管芯(放入导管)、固定带，各仪器设备必须检查到位可用。
操作过程：
开放气道：检查有无异物，清理气道，准备吸引器。
加压给氧：面罩的放置、扣面罩手法、效果及简易呼吸器的使用及频率。
体位/启口：嗅花位、启口手法。
喉镜的使用：持喉镜法、动作规范、防止损伤。
插入气管导管：执笔式持导管、插管顺利。
放置牙垫
导管置入深度+套囊充气判断压力
判断导管位置：连接简易呼吸器正压通气，听诊方法及部位
固定导管
恢复头位
骨穿：【术前准备】
1.了解、熟悉患者病情。
2.与患者及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。
3.物品准备 骨髓穿刺包(骨髓穿刺针1个、载玻片5张、5ml及20ml注射器各1个、无菌纱布3块、弯盘1 、洞巾1块)，碘伏或爱尔碘消毒液，2%利多卡因(5ml/支)，无菌棉签，无菌手套，胶布，标记笔1支。
4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。
【操作方法】
1.体位 胸骨和髂前上棘为穿刺点时，患者取仰卧位;棘突为穿刺点时患者取坐位或侧 卧位;髂后上棘为穿刺点时患者取侧卧位。
2.选择穿刺部位并标记 ①髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后1～2cm的髂嵴上;②髂后上棘 穿刺点：位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位;③胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体相当于第一、 二肋间隙的位置;④腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处。
3.用棉签常$消毒穿刺部位。打开骨髓穿刺包，戴无菌手套，铺洞巾。用2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜浸润麻醉。
4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度位置上(胸骨穿刺约1.0cm,髂骨穿刺约 1.5cm)。术后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持针向骨面垂直刺入(胸骨穿刺时，应保持 针体与胸骨成30°～40°角)。针尖接触骨质后，左右旋转针体，缓慢钻刺，当感到阻力消失、 穿刺针在骨内固定时，表示针尖已进入髓腔。
5.拔出针芯，放在内，接无射器，用适当力量抽吸髓液送检(首先应抽吸0.1～0.2ml用于制备骨髓涂片;若需做骨髓其他检查，应在制备骨髓涂片后再抽吸所需量骨髓液送检。
6.抽取的骨髓液滴在载玻片上,迅速作有核细胞计数并涂片数张备用。
7.若未能抽出骨髓液，应再插入针芯，稍加旋转针体，或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，再行抽吸。若仍抽不出骨髓液，则应考虑更换部位穿刺或作骨髓活组织检查术。
8.抽吸完毕，插入针芯。左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将 纱布盖住针孔，并按压1～2分钟，再用胶布将纱布加压固定。
【术后处理】
1.术后应嘱患者静卧休息，同时做好标记并送检骨髓片，清洁穿刺场所，做好穿刺记录。
2.抽取骨髓和涂片要迅速，以免凝固。需同时作周围血涂片，以作对照。
【注意事项】
1.术前应做止、凝血检查。有出血倾向者，操作时应特别注意。血友病者禁止做本项
检查。
2.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以防折断。
3.胸骨穿刺时，不应用力过猛，避免穿透内侧骨板。
4.若穿刺时感到骨质坚硬，穿不进髓腔时，应做骨骼X线检查，以除外大理石骨病。不 可强行操作，以防断针。
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