2019年中医类别医师实践技能“中医辨证论治”病例练习：胸痹、胃疼

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胸痹

男，40岁，胸闷痛反复发作3年，加重2天。

患者近3年来，反复发作性胸部疼痛、胸闷不适。昨日因高兴，过量饮食而诱发胸部疼痛，疼痛剧烈，胸闷如窒，痛引肩背，表情焦虑，同时伴有气喘短促，肢体沉重，休息5分钟后可缓解。病人形体肥胖，痰多，平素喜嗜食肥甘厚味。查体：T：36.7℃，P：115次/分，R：23次/分，BP：120/80mmHg，舌淡，苔浊腻，脉滑。心电图示：Ⅱ、Ⅲ，aVF S-T段下移，T波倒置。

参考答案：

辨病辨证依据：

痰浊盘踞，胸阳失展，故胸闷如窒而痛;阻滞脉络，故痛引肩背;气机痹阻不畅，故见气短喘促;脾主四肢，痰浊困脾，脾气不运，故肢体沉重;形体肥胖，痰多，苔浊腻，脉滑均为痰浊壅阻之征。

西医诊断依据：

1.胸部疼痛反复发作，疼痛剧烈，常放射至肩背。

2.疼痛可在休息后缓解

3.心电图示：Ⅱ、Ⅲ，aVF S-T段下移，T波倒置。

入院诊断：

中医诊断：胸痹--痰浊壅塞

西医诊断：心绞痛-冠状动脉粥样硬化性心脏病

治法：通阳泄浊，豁痰开结。

方药：栝蒌薤白半夏汤加减。

栝蒌30g 薤白10g 半夏9g 陈皮15g 茯苓15g 甘草3g

服法：三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。

胃疼

赵某某，女，51岁，干部，已婚。2002-07-26上午，初诊。患者自绝经二年来，情绪不稳，容易发火，心烦焦虑，面部烘红，口干口苦，夜寐不安，早醒梦多，时觉胃脘灼痛，痛势急迫，伴嗳气泛酸，喜喝冷饮，胃纳尚可，大便偏干，三、五日一行。有“高血压”病史五年，常服降压药物。父亲及哥哥有高血压史。一周前因胃痛复发在外院就诊，胃镜检查提示为“胃角溃疡，幽门螺杆菌阳性”，腹部B超检查提示为“胆囊结石”。服用过“达喜、吗叮啉”等西药，胃痛反复不止，今特来要求中医治疗。查体：T：37℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：18/13kPa。面红目赤，腹软，中上腹剑突下压痛，肝脾肋下未及，墨非氏征()，舌质红，苔黄腻，脉弦数。未见其它阳性体征。实验室检查：血常规：白细胞总数9.5×109/L，中性53%。大便常规()，大便隐血：隐性。

主诉：胃脘灼痛反复二年，加剧一周。

辩病辩证依据：肝主疏泄而喜条达，患者自绝经二年来，情绪不稳，心烦易怒，肝气郁结，日久化热，邪热犯胃，故胃脘灼痛，痛势急迫;肝胃郁热，逆而上冲，故嗳气泛酸;肝胆互为表里，肝热夹胆火上乘，则口干口苦;肝火上扰心神，则夜寐不安，早醒梦多;大便干结，喜喝冷饮，舌质红，苔黄腻，均为里热之象;脉弦数，乃肝胃郁热之征。

西医诊断依据：

1、胃脘灼痛反复二年，加剧一周，伴有嘈杂泛酸。

2、腹部平软，中上腹剑突下压痛。

3、胃镜检查提示为“胃角溃疡， 幽门螺杆菌阳性”。

4、B超检查提示有“胆囊结石”。

5、原有“高血压”病史五年，目前BP：18/13kPa。

入院诊断：中医诊断：胃脘痛(肝胃郁热)

西医诊断：

1、胃角溃疡

2、胆石症

3、高血压病(一期)

治疗：中医：治则：疏肝理气，泄热和胃。

方药：丹逍遥散加减：

丹皮12克 山12克 柴胡12克 陈皮12克

白术12克 茯苓15克 白芍15克 甘草9克

黄连9克 吴萸6克

七剂 水煎服

西医：一、一般治疗

1、饮食宜清淡、易消化，有规律。

2、戒烟。

3、节制饮酒。

4、慎用非甾体类抗炎药物。

二、药物治疗

抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂(泰胃美等)或质子泵抑制剂(奥美拉唑等)

中和胃酸：硫糖铝、氢氧化铝等。

胃粘膜保护：铝碳酸镁、果胶铋等。

抗幽门螺杆菌：一个H2受体拮抗剂(泰胃美等)或质子泵抑制剂(奥美拉唑等)合二个抗生素(阿莫仙、甲硝唑)，或再合一个铋剂(丽珠得乐)。

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