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高血压
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S，主观资料
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主诉、症状、疾病史、家族史和社会生活史等，描述尽量使用（或贴近）病人的语言 |
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O，客观资料
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医生查体发现、实验室检查、心理测验结果等，医生观察到的病人态度、行为等 |
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A，对健康问题的评估
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包括初步判断、鉴别诊断、问题的轻重程度及预后判断等 |
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P，对问题的处理计划
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诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教育等 |
| S：头痛、头晕1月余，饮酒史20年，近10年来每天2餐饮白酒，每次约2两，菜肴味咸，父亲65岁死于脑中风。 |
| O：面红体胖，性格开朗。血压180/110mmHg，心率96次/分。眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强。 |
| A：根据病人主诉治疗和体检及检查结果，初步诊断为原发性高血压3级，结合其家庭史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，改善生活方式并随访观察。 |
| P：诊断计划：定期检查血压、心电图、胸片、尿常规、肾功及血脂、血糖、体征指数水平等。 治疗计划： 1.口服降血压药物； 2.低盐饮食，逐步控制食盐量，不超过6g/d； 3.低脂饮食，减少富含胆固醇食物，多食膳食纤维。 4.控制饮酒。 5.控制体重，适量运动。 病人教育： 1.有关高血压知识指导，高血压危险因素评价。 2.生活方式及日常行为指导。 3.自我保健知识指导。 4.病人家属的相关知识教育。 |
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