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江苏省传统医学师承出师考核申请表
| 姓 名 | 性 别 | 民 族 | ||||||||||||||
| 出 生 年 月 |
籍 贯 | 出 生 地 点 |
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| 参加工作时间 | 现从事主要职业 | |||||||||||||||
| 学 历 | 学 位 | 身份证号码 | ||||||||||||||
| 单位名称 | ||||||||||||||||
| 通讯地址及邮政编码 | ||||||||||||||||
| 本人档案存放单位、地址及邮政编码 | ||||||||||||||||
| 联系电话 | 传 真 | 电子邮件地址 | ||||||||||||||
| 个 人 简 历 | ||||||||||||||||
| 起止年月 | 学习（工作）单位 | 肄 毕 业 结 |
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| 指导老师基本情况 | ||||||||||||||||
| 姓 名 | 工作单位 | |||||||||||||||
| 学 历 | 身份证号 | |||||||||||||||
| 职 称 | 工作年限 | |||||||||||||||
| 联系电话 | 通讯地址 | |||||||||||||||
| 从事专业工作经历 | 起止时间 | 在何单位何部门做何工作 | 职务/职称 | |||||||||||||
| 指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长 | ||||||||||||||||
| 指导老师意 见 | 签 名： 年 月 日 |
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| 核准指导老师执业的卫生计生/中医药行政部门初审意见 | 印 章 年 月 日 |
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| 设区市卫生计生/中医药行政部门初审意见 | 印 章 年 月 日 |
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| 省级中医药管理部门审核意见 | 印 章 年 月 日 |
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1、一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3、相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4、“个人简历”应从小学写起。
5、“从事专业工作经历”填写指导老师从事中医药专业工作经历。
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