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第六章 正常分娩
第一节 决定分娩的三因素
一、 产力
将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量——产力。
包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。
1.子宫收缩力
是临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程。临产后的宫缩能使宫颈管短缩消失、宫口扩张、先露下降和胎盘娩出，其特点有：
(1)节律性：宫缩的节律性是临产的重要标志。
(2)对称性：自两侧宫角部(受起搏点控制)，以微波形式均匀协调地向宫底中线集中，左右对称向子宫下段扩散至全子宫。
(3)极性：宫缩以宫底部最强、最持久。
(4)缩复作用：收缩时，肌纤维缩短变宽，收缩后肌纤维不能恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短。
2.腹肌及膈肌收缩力
是第二产程娩出胎儿重要辅助力量，还可促使胎盘娩出。
3.肛提肌收缩力
协助胎先露部在盆腔进行内旋转，协助胎头仰伸及娩出和胎盘娩出。
二、产道
产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。
1.骨产道
(1)骨盆入口平面：其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬。
①入口前后径：也称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值约为11cm，是胎先露部进入骨盆入口的重要径线，其长短与分娩的关系密切。
②入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为13cm。
③入口斜径：平均值约为12.75cm。
(2)骨盆最大平面：此平面为骨盆腔内最宽大部分，无产科临床重要性。
(3)中骨盆平面：即骨盆最小平面，中骨盆平面有两条径线。
①中骨盆前后径：平均值约为11.5cm。
②中骨盆横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值为10cm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩关系密切。
(4)骨盆出口平面：即骨盆腔的下口。
①出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值为11.5cm。
②出口横径：也称坐骨结节间径。两坐骨结节间的距离，平均值为9cm，是胎先露部通过骨盆出口的径线，其长短与分娩的关系密切。
③出口前矢状径：平均值为6cm。
④出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值为8.5cm。若出口横径〈9cm，测出口后矢状径，两径之和>15cm时，一般大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。
(5)骨盆轴与骨盆倾斜度
①骨盆轴：连接骨盆各假想平面中点的曲线，
②骨盆倾斜度：一般为60°。若角度过大，常影响胎头衔接。
2.软产道
由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。
(1)子宫下段的形成：子宫下段由子宫峡部形成。临产后的规律宫缩使子宫下段拉长达7～10cm。子宫肌纤维的缩复——上段厚，下段薄——形成环状隆起→生理缩复环。
(2)宫颈的变化
① 宫颈管消失： ②宫口扩张：是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。
(3)骨盆底、阴道及会阴的变化 阴道粘膜皱襞展平，会阴体变薄。
三、胎儿
1.胎儿大小
在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。
(1)胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。通过颅骨轻度移位重叠使头颅变形，以利胎儿娩出。
(2)胎头径线：①双顶径：平均长度约9.3cm;②枕额径：胎头以此径衔接，妊娠足月时平均约11.3cm;③枕下前囟径：平均约9.5cm。
2.胎位
胎体纵轴与骨盆轴相一致时为纵产式(头先露或臀先露)。矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。
3.胎儿畸形
胎儿发育异常，如脑积水、联体儿等，由于胎头或胎体过大，通过产道常发生困难。
第二节 枕先露的分娩机制
是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串适应性转动，以最小径线通过产道的全过程。以枕左前位的分娩机制为例。
1.衔接
胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。胎头以枕额径进入骨盆入口，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎头枕骨在骨盆左前方。
2.下降
胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降。促使胎头下降的因素有：
(1)宫缩时通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头;
(2)宫缩时宫底直接压迫胎臀;
(3)胎体伸直伸长;
(4)腹肌收缩使腹压增加。
3.俯屈
原半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头衔接时的枕额周径为枕下前囟周径，以适应产道。
4.内旋转
胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称为内旋转。胎头于第一产程末完成内旋转动作。
5.仰伸
胎头以耻骨弓为支点，使胎头仰伸，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。
6.复位及外旋转
胎头枕部向左旋转45度称为复位。前(右)肩向前向中线旋转45度时，胎儿双肩径转成骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45度以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。
7.胎肩及胎儿娩出
外旋转后，胎儿前(右)肩在耻骨弓下先娩出，随即后(左)肩从会阴前缘娩出
第三节 分娩的临床经过及处理
一、先兆临产
1.先兆临产
分娩发动之前，出现预示将临产的症状。
(1)假临产特点：——宫缩持续时间短，间歇时间长且不规律，给予镇静剂能抑制。
(2)胎儿下降感：进食量增多，呼吸较轻快，系因胎先露部下降进入骨盆入口后，使子宫底下降的缘故。
(3)见红：在分娩发动前24～48小时内，宫颈内口胎膜与子宫壁分离，是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。
二、临产的诊断
有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。
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三、产程分期
分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。
1.第一产程
又称宫颈扩张期。从开始间歇5～6分钟的规律宫缩，到宫口开全。初产妇需11～12小时;经产妇需6～8小时。
2.第二产程
又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需1～2小时。
3.第三产程
又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出，需5～15分钟，不超过30分钟。
四、第一产程的临床经过及处理
(一)第一产程的临床表现
1.规律宫缩
产程开始时，宫缩持续时间约30秒，间歇期5～6分钟。随着产程进展，持续时间渐长至50～60秒，间歇期2～3分钟。当宫口近开全时，宫缩持续时间长达1分钟或1分钟以上，间歇期仅1分钟或稍长。
2.宫口扩张
当宫缩时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张。宫口扩张于潜伏期速度较慢，进入活跃期后扩张速度加快。
3.胎头下降程度
定时行肛门检查，以明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。
4.胎膜破裂
前羊水囊有助于扩张宫口，宫缩增强，羊膜腔内压力更高，可达40～60mmHg(5.3～8.0kPa)。破膜多发生在宫口近开全时。
(二)第一产程的进展及处理
1.子宫收缩
定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并予以记录。
用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，较全面反映宫缩的客观指标。
监护仪：外监护与内监护。临床上最常用外监护。
2.胎心
(1)潜伏期每隔1～2小时听胎心一次。活跃期后，宫缩频时应每15～30分钟听胎心一次。
(2)用胎心监护仪描记的胎心曲线，观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系。
第一产程后半期，宫缩时胎儿一时性缺氧，胎心率减慢，每分钟不应少于100次，宫缩后胎心恢复。
3.宫口扩张及胎头下降
潜伏期——临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm。平均每2～3小时宫口扩张1cm，约需8小时，最大时限为16小时，>16小时称为潜伏期延长。
活跃期——宫口扩张3～10cm。约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称为活跃期延长，
活跃期又划分3期
(1)加速期——从宫口扩张3～4cm，约需1.5小时。 (2)最大加速期——从宫口扩张4～9cm，约需2小时。 (3)减速期——宫口扩张9～10cm，约需30分钟。 坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。
4.破膜
在宫口近开全时自然破裂，注意羊水颜色，羊水清而胎头浮未入盘时需卧床，以防脐带脱垂。若破膜超过12小时尚未分娩者，酌情给予抗菌药物预防感染。
5.血压
于第一产程期间，宫缩时血压常升高5～10mmHg(0.67～1.38kPa)，间歇期恢复原状。应每隔4～6小时测量一次。
6.饮食
鼓励产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意摄入足够水分，以保证精力和体力充沛。 内容来自7.活动与休息
临产后，可适当活动。若初产妇宫口近开全，或经产妇宫口已扩张4cm时，应卧床并行左侧卧位。
8.排尿与排便
临产后，鼓励产妇每2～4小时排尿一次，初产妇宫口扩张<4cm、经产妇<2cm时，应行温肥皂水灌肠。
灌肠禁忌——胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计短期内分娩以及患严重心脏病等。
9.肛门检查
临产后初期隔4小时查一次，经产妇或宫缩频者的间隔应缩短。肛查了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度、胎胞，骨盆大小，胎位以及胎头下降程度。
10.阴道检查
在严密消毒后。了解矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度，先露下降以及发现头盆不称。
11.其他 备皮、难产史行骨盆外测量。
五、第二产程的临床经过及处理
(一)第二产程的临床表现
宫口开全后，行人工破膜。 胎头拨露 胎头着冠 胎体娩出
(二)第二产程的临床进展及处理
1.监测胎心，每5～10分钟听一次，必要时用胎儿监护仪观察胎心率及其基线变异。
2.指导产妇屏气：宫口开全后，指导产妇正确运用腹压。
3.接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备工作。
4.接产
(1)会阴撕裂的诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快等作出正确判断。
(2)接产要领：协助胎头俯屈，胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口，正确娩出胎肩，注意保持好会阴。
(3)接产步骤：胎头拨露，保护会阴。宫缩时向上内方托压，同时左手轻下压胎头枕部。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手协助胎头仰伸。胎头娩出后，挤出口鼻内的粘液和羊水，协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致
(4)会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，母儿有病理情况急需结束分娩者。
(5)会阴切开术：会阴后斜切开术及会阴正中切开术。
六、第三产程的临床经过及处理
(一)第三产程的临床表现
胎盘剥离征象有：
1.宫底升高达脐上;
2.阴道口外露的脐带延长;
3.阴道少量流血;
4.轻压子宫下段，宫体上升而外露的脐带不再回缩。
胎盘剥离及排出方式有两种：
(1)胎儿面娩出式：胎盘胎儿面先排出;
(2)母体面娩出式：胎盘母体面先排出。
(二)第三产程的临床处理
1.新生儿处理
(1)清理呼吸道：新生儿吸痰管或导尿管吸除咽部及鼻腔的粘液和羊水。
(2)阿普加评分及其意义：心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据。4～7分，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等;4分以下缺氧严重，气管内插管并给氧。
(3)处理脐带：
(4)处理新生儿：标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带和包被。
2.协助胎盘娩出 3.检查胎盘胎膜 4.检查软产道
5.预防产后出血：既往有产后出血史或宫缩乏力的产妇，可在胎头或胎肩娩出时，催产素10单位加于25%葡萄糖液20ml内静注。
6.观察产后一般情况：应在产室观察产妇2小时，子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈否、阴道流血量、会阴阴道有无血肿等，并应测量血压、脉搏。
7.手取胎盘术：取出的胎盘仔细检查是否完整。
练习题：
1.当决定从阴道手术助产时，为了确诊胎方位，应从哪条卤缝结合囟门检查来做依据(C)
A.冠状缝B.人字缝C.矢状缝D.额缝E.颞缝
1.产程中胎心监护，下列哪项是错误的(D)
A.听胎心应在宫缩间歇期，宫缩刚结束时进行B.潜伏期应每小时听胎心一次
C.活跃期每30分钟听胎心一次D.第二产程应每15分钟听胎心一次E.每次听胎心应听1分钟
2.关于分娩机转的含义，下列哪项是错误的(B)
A.俯屈，内旋转，仰伸复位，外旋转等动作都贯穿于下降过程中
B.胎头进入骨盆入口时以枕下前囟径衔接
C.俯屈是胎头下降至骨盆弯曲处即骨盆底时受肛提肌的阻力而发生的。
D.内旋转是胎头最低的枕部在盆底受肛提肌收缩力而被推向母体前方即小囟门被推移至耻骨的下方
E.仰伸是在枕骨下部(粗隆)到达耻骨联合下缘时发生的
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