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2016年中西医结合执业助理医师考试笔试时间为2016年9月24日，为方便大家备考复习，环球网校医学考试网提供“呼吸系统疾病考点速记_2016中西医结合执业助理医师考试儿科学第十三章”，希望对大家备考有帮助。预祝大家顺利通过2016年中西医结合执业助理医师考试。
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第十三章 呼吸系统疾病(环球网校医学考试网提供2016中西医结合执业助理医师考试儿科学第十三章呼吸系统疾病考点速记)
小儿呼吸系统疾病以急性呼吸道感染最常见。
第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点
一、解剖特点
呼吸系统以环状软骨下缘为界划分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉;下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。
1.上呼吸道
婴幼儿鼻腔狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，易于感染，后鼻腔易堵塞而发生呼吸与吮奶困难。鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连接，鼻窦口相对大，急性鼻炎常导致鼻窦炎。
咽鼓管较宽、直、短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。咽扁桃体6个月内已发育，腭扁桃体至1岁末逐渐增大，4～10岁发育达高峰，青春期逐渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿。小儿喉部呈漏斗形，喉腔较窄，声门裂相对狭窄，软骨柔软，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，故轻微炎症即可引起声嘶和呼吸困难。
2.下呼吸道
婴幼儿的气管、支气管较狭窄，软骨柔软，缺乏弹力组织，粘膜血管丰富，纤毛运动较差，易因感染而充血、水肿，分泌物增加，导致呼吸道阻塞。左支气管细长、位置弯斜，右支气管粗短，为气管直接延伸。
小儿肺的弹力纤维发育较差，血管丰富，间质发育旺盛，肺泡数量较少，造成肺的含血量丰富而含气量相对较少，故易于感染，易引起间质性炎症、肺气肿或肺不张等。
3.胸廓
婴幼儿胸廓短、呈桶状;肋骨呈水平位，膈肌位置较高;呼吸肌不发达，呼吸时胸廓活动范围小，肺不能充分地扩张，通气和换气，易因缺氧和二氧化碳潴留而出现青紫。小儿纵隔相对较大，纵隔周围组织松软，在胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。
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二、生理及免疫特点
1.生理特点
(1)呼吸频率与节律：年龄愈小(环球网校医学考试网提供2016中西医结合执业助理医师考试儿科学第十三章呼吸系统疾病考点速记)，呼吸频率愈快。婴儿易出现呼吸节律不齐，尤以早产儿、新生儿最为明显。
(2)呼吸型：婴幼儿呼吸肌发育不全，呈腹膈式呼吸。随年龄增长，出现胸腹式呼吸。
(3)呼吸功能的特点
①肺活量：小儿为50～70ml/kg。安静时，年长儿仅用肺活量的12.5%来呼吸，而婴儿则需用30%左右。
②潮气量：年龄越小，潮气量越小。
③气体弥散量：二氧化碳弥散速率比氧大。小儿肺脏小，肺泡毛细血管总面积与总容量均比成人小，故气体弥散量也小。
④气道阻力：小儿气道阻力大于成人。
小儿各项呼吸功能的储备能力均较低。易发生呼吸功能不全。
2.呼吸道免疫特点
小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差。新生儿及婴幼儿咳嗽反射及气道平滑肌收缩功能差，纤毛运动功能亦差。婴幼儿的SIgA、IgG和IgG亚类含量均低。肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等的数量及活性不足，故易患呼吸道感染。
第二节 急性上呼吸道感染
一、病因
主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病毒所致者占90%以上，主要有合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等。病毒感染后，亦可继发细菌感染。
二、临床表现
年长儿症状较轻，婴幼儿则较重。
1.一般类型上感
常于受凉后1～3天出现鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽部不适、发热等。婴幼儿可骤然起病，高热、纳差、咳嗽、可伴有呕吐、腹泻、烦躁，甚至高热惊厥。部分患儿发病早期出现脐周阵痛，与发热所致反射性肠蠕动增强或肠系膜淋巴结炎有关。体检可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大。肠道病毒所致者，常伴不同形态的皮疹。病程约3～5天。
2.两种特殊类型上感
(1)疱疹性咽峡炎
病原体为柯萨奇A组病毒，好发于夏秋季。急起高热，咽痛，流涎等。体查可见咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2～4mm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡，病程1周左右。
(2)咽-结合膜热
病原体为腺病毒3、7型。常发生于春夏季节。多呈高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎，颈部、耳后淋巴结肿大。病程1～2周。
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三、鉴别诊断
1.流行性感冒：为流感病毒、副流感病毒所致。有明显流行病史。全身症状重。
2.急性传染病早期：如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳等，应结合流行病学史，临床表现及实验室资料等综合分析并观察病情演变加以鉴别。
3.急性阑尾炎：腹痛常先于发热，腹痛部位以右下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张及固定压痛点等。白细胞及中性粒细胞增多。
四、治疗
1.一般治疗：休息、多饮水;注意呼吸道隔离;预防并发症。
2.病因治疗：三氮唑核苷(病毒唑)，疗程3～5日。如继发细菌感染可用抗生素，常用者有青霉素。如证实为溶血性链球菌感染，或既往有风湿热肾炎病史者，青霉素疗程应为10～14日。
3.对症治疗
①高热：可口服对乙酰氨基酚或阿司匹林，亦可用冷敷、温湿敷或醇浴降温;如发生高热惊厥者可予镇静、止惊等处理(环球网校医学考试网提供2016中西医结合执业助理医师考试儿科学第十三章呼吸系统疾病考点速记);
②咽痛：可含服咽喉片。
五、高热惊厥的特点和处理
1.高热惊厥：是小儿惊厥最常见的原因。典型高热惊厥具有以下特点：
(1)多见于6个月～5岁;
(2)患儿体质较好;
(3)惊厥多发生在病初体温骤升时，常见于上感;
(4)惊厥呈全身性1次发作、时间短、恢复快、无异常神经系统症状、一般预后好。约2%～7%可转变为癫痫，尤其是原有神经系统异常，有癫痫家庭史及首次发作持续15分钟以上者。
2.高热惊厥的处理
(1)一般治疗：保持安静及呼吸道畅通。严重者给氧，以减少缺氧性脑损伤。
(2)制止惊厥
1)首选地西泮：0.3～0.5 mg/kg(最大剂量10mg)静注，必要时15分钟后重复。氯羟安定0.05～0.1mg/kg(最大剂量4mg)缓慢静注，此药为惊厥持续状态首选药。
2)新生儿惊厥首选苯巴比妥15～30mg/kg静注，每日维持量为5mg/kg，新生儿破伤风首选地西泮。
3)副醛：可在以上药物无效时使用，0.1～0.2ml/kg大腿外侧肌注。
4)苯妥英钠：适用于癫痫持续状态，当地西泮无效时，可按15～20mg/kg静注，速度为每分钟1mg/kg，最好有心电图监护。惊厥仍不止时可用硫喷妥钠。
(3)对症治疗：高热者宜物理降温(25%～50%酒精擦浴;冷盐水灌肠;颈旁、腋下、腹股沟等大血管处置冰敷)或药物降温。
(4)病因治疗：对病因不明的新生儿惊厥，抽血留作需要时检查后立即静注25%葡萄糖，无效时缓慢静注5%葡萄糖酸钙，仍无效时可缓慢静注2.5%硫酸镁，均无效时再静注维生素B650mg，如系维生素B6依赖症，惊厥应立即停止。
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第三节 肺炎
是不同病原体或其他因素所致之肺部炎症，以发热、咳嗽、气促以及肺部固定中细湿?音为临床表现。
一、分类
1.病理分类：支气管肺炎(小儿最常见)、大叶性肺炎、间质性肺炎等。
2.病因分类：
病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒居首位(环球网校医学考试网提供2016中西医结合执业助理医师考试儿科学第十三章呼吸系统疾病考点速记)。
细菌性肺炎：有肺炎链球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌及军团菌等。
支原体肺炎：肺炎支原体所致。
衣原体肺炎：沙眼衣原体或肺炎衣原体。
真菌性肺炎：白色念珠菌、肺曲菌、隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌等。
原虫性肺炎：卡氏肺囊虫为主。
非感染病因引起的肺炎：吸入性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、坠积性肺炎等。
3.病程分类：急性(1月以内)、迁延性(1～3月)、慢性(3月以上)。
4.病情分类：(1)轻症：呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。(2)重症：除呼吸系统受累严重外，其他系统亦受累，全身中毒症状明显。
5.发生肺炎的地区分类：
社区获得性肺炎：院外或住院48小时内发生的肺炎;
院内获得性肺炎：住院48小时后发生的肺炎。
二、支气管肺炎
1.病因：细菌和病毒。细菌感染以肺炎链球菌多见。
2.临床表现
(1)呼吸系统：大多起病较急，主要症状为发热，咳嗽，气促。呼吸增快，鼻翼扇动，三凹征，唇周发绀。肺部可听到固定的中、细湿?音。 SaO2<85%，还原血红蛋白>50g/L时出现发绀;PaO2<50mmHg，PaCO2>50mmHg，SaO2<85%为呼吸衰竭。
严重肺炎存在混合性酸中毒(呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒)。
(2)循环系统：可发生心肌炎;可出现心率增快、呼吸增快、烦躁不安和肝脏增大等心力衰竭表现。
(3)神经系统：轻度表现烦躁、嗜睡;重者出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则，前囟隆起。
(4)消化系统：常有纳差、吐泻、腹胀等。若发生中毒性肠麻痹，腹胀严重肠鸣音消失。有时呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便。
3.辅助检查
(1)病原学检查
①病毒分离，其他病原体的分离培养;②病原特异性抗原检测;③病原特异性抗体检测：急性期与恢复期双份血清特异性IgG检测有4倍升高，对诊断有重要意义。急性期特异性IgM测定有早期诊断价值;④聚合酶链反应(PCR)或特异性基因探针检测病原体DNA;⑤细菌培养。
(2)外周血检查
白细胞检查;C反应蛋白(CRP);四唑氮蓝试验(NBT)。
(3)胸部X线检查：肺纹理增强，点片状阴影。
(4)血气分析
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4.并发症
(1)脓胸：常为葡萄球菌引起，革兰阴性杆菌次之。表现为高热不退，呼吸困难加重(环球网校医学考试网提供2016中西医结合执业助理医师考试儿科学第十三章呼吸系统疾病考点速记)，患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。若积液较多，纵隔向对侧移位。
(2)脓气胸：表现为病情突然加重，咳嗽剧烈，烦躁不安，呼吸困难，面色青紫。叩诊在积液上方呈鼓音，下方呈浊音，呼吸音减低或消失。
(3)肺大疱：多系金黄色葡萄球菌引起。体积小者，可无症状，体积大者可引起急性呼吸困难。此外还可引起肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。
5.治疗
(1)一般治疗
空气流通，室温维持在20℃左右，温度以60%为宜。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。避免交叉感染。
(2)病原治疗
用抗生素之前细菌培养及药敏试验;用肺组织浓度高的药物;重者静脉联合用药。
肺炎链球菌：青霉素、羟氨苄青霉素，红霉素。
金黄色葡萄球菌：苯唑西林、氯唑西林钠、万古霉素、利福平。
流感嗜血杆菌：阿莫西林加克拉维酸。
大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松或头孢噻嗪;绿脓杆菌替卡西林加克拉维酸。
肺炎支原体和衣原体：大环内酯类。
用药时间应持续至体温正常后5～7日，症状基本消失后3天，支原体肺炎至少用药2～3周。葡萄球菌肺炎一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周。
抗病毒治疗：三氮唑核苷;干扰素;聚肌胞;乳清液。
(3)对症治疗
氧疗：鼻前庭导管，氧流量为0.5～1L/min;氧浓度不超过40%;面罩给氧，氧流量为2～4L/min，氧浓度为50～60%。若出现呼吸衰竭，应用人工呼吸器
保持呼吸道通畅：祛痰剂;复方甘草合剂;雾化吸入;支气管解痉剂;保证液体摄入量，有利于排痰。
(4)心力衰竭的治疗：除镇静、给氧外，必要时可用洋地黄制剂。
(5)腹胀的治疗：伴低钾血症者及时补钾;如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压，亦可用酚妥拉明(0.5mg/kg)，溶于5%葡萄糖20ml静滴。
(6)感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗。纠正水、电解质与酸碱平衡。
(7)肾上腺皮质激素的应用适应证：中毒症状明显;严重喘憋或呼吸衰竭;伴有脑水肿、中毒性脑病、感染中毒性休克等;胸膜有渗出的病例。
(8)并存症和并发症的治疗：对并发脓胸、脓气胸者及时抽脓抽气。遇下列情况则考虑胸腔闭式引流：年龄小，中毒症状重;脓液粘稠，经反复穿刺排脓不畅者;张力性气胸。
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三、几种不同病原体肺炎的特点
1.金黄色葡萄球菌肺炎
(1)多见于新生儿及婴幼儿，起病急，病情重。
(2)全身中毒症状重，可出现休克症状。
(3)肺部体征出现早(中、细湿?音)，极易形成多发性小脓肿。
(4)可有一过性猩红热样或荨麻疹样皮疹。伴有脓毒血症时，可有其他部位的化脓性感染病灶。
(5)胸部X线常见肺浸润，多发性肺脓肿、肺大疱和脓胸、脓气胸等。易变性是金黄色葡萄球菌肺炎的另一X线特征。
2.腺病毒肺炎
(1)多见于6个月～2岁小儿。
(2)持续高热，轻症7～10日开始退热，重症常达2～3周，抗菌药物治疗无效。
(3)早期即有全身中毒症状，如萎靡嗜睡，面色苍白。严重者可发生昏迷或心力衰竭。
(4)咳嗽频繁，阵发性喘憋，紫绀等。
(5)肺部体征出现晚，发热3～5天后始闻及细小湿?音。
(6)X线常较体征出现早，见大片阴影，且消失较慢。少数病例在极期可有胸膜反应
(7)白细胞总数偏低或正常。
3.呼吸道合胞病毒肺炎(环球网校医学考试网提供2016中西医结合执业助理医师考试儿科学第十三章呼吸系统疾病考点速记)
(1)多见于婴幼儿，尤其1岁以内婴儿。
(2)发热、喘憋、呼吸困难。
(3)肺部听诊可闻及中细湿?音。
(4)X线两肺可见小点片状，斑片状阴影，可有不同程度肺气肿。
(5)白细胞总数多正常。
4.支原体肺炎
(1)不同年龄均可发生，尤以学龄儿童常见。散发，也可流行。
(2)发热38～39℃，热程1～2周。
(3)刺激性干咳，持续2～4周，常伴有肺外症状。多型性皮疹，非特异性肌痛。
(4)肺部体征不明显。
(5)胸部X线多型性改变;胸片阴影显著而体征轻微是本病特征之一。
(6)红霉素为首选，青霉素及磺胺药治疗无效。
(7)血清冷凝集滴度上升1:32以上。
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