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第十四章 利尿药、脱水药
第一节 利尿药
药物分类
1. 袢利尿药(loop diuretics) 高效能利尿药
该类药主要作用于肾脏髓袢升支粗段髓质部和皮质部，利尿作用强大，如呋塞米等。
呋噻米 (furosemide，速尿)
药理作用
特异性地抑制髓袢升支Na+-K+-Cl-的共转运子，抑制NaCl的重吸收，降低肾脏的稀释与浓缩功能，排出大量接近于等渗的尿液。还通过增加肾脏的血流量，改变肾皮质内血流分布。
体内过程
口服(30分钟)和静脉注射(5分钟)后均起效，主要通过肾小球滤过或肾小管分泌，随尿以原形排泄。维持时间短(1-3小时)。
临床应用
1. 急性肺水肿和脑水肿的抢救治疗
通过扩张容量血管，减少回心血量，在未显示利尿作用前已明显改善肺部压力。
2. 其他严重水肿的次选药，不宜用于首选,主要用于其他利尿药无效的严重水肿。如心、肝、肾性等。
3. 急、慢性肾功能衰竭的治疗 充盈肾小管，减少肾小管的萎缩和坏死。
4 .高血钙 可抑制钙的重吸收，降低血钙。
5. 加速某些毒物的排泄 应用本类药物，结合输液，可使尿量增加。
不良反应
1.水和电解质紊乱 表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯性碱血症。
2.耳毒性 表现为耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，呈剂量依赖性。应用时应注意药物的相互作用。
3.高尿酸血症 利尿后，血容量下降，导致尿酸重吸收增加。
4.其他 胃肠道症状如恶心、呕吐及胃肠出血。亦可见白细胞减少、过敏反应等。
2. 噻嗪类利尿药 (thiazide diuretics ) 中效能利尿药
主要作用于远曲小管近端，利尿效能中等，如噻嗪类等。
氢氯噻嗪 (hydrochlorothiazide)
药理作用
1. 利尿作用 能抑制远曲小管近端Na+-Cl-共转运子,抑制NaCl的重吸收,产生温和持久的利尿作用。临床可用于各种原因水肿治疗
2.抗利尿作用 通过排钠可使血浆渗透压降低而减轻口渴感。作用机制可能是通过抑制集合管上皮细胞的磷酸二酯酶活性，增加胞内的cAMP含量，从而增加对水的通透性而发挥作用。可用于肾性尿崩症的治疗。
3.降压作用 是常用的抗高血压药。
临床应用
1.水肿，对于轻、中度心源性水肿疗效良好，是慢性心功能不全的主要治疗药物
2.高血压病
3.其他 可用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症，也可用于高尿钙伴有肾结石者，抑制高尿钙引起的肾结石。
不良反应
1.电解质紊乱如低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症。
2. 高尿酸血症
3. 代谢变化 可导致高血糖、高脂血症。可能与抑制胰岛素的分泌和减少了组织对葡萄糖的利用以及增加血清胆固醇、低密度脂蛋白有关。
4. 过敏反应 可见皮疹等，偶见溶血性贫血等。
3. 保钾利尿药 (potassium-retaining diuretics )低效能利尿药
主要作用于远曲小管和集合管，利尿作用弱于上述两类，如螺内酯、氨苯蝶啶。
螺内酯 (spironolactone，又称安体舒通 antisterone)
药理作用
是醛固酮受体拮抗药,阻止Na+-K+的交换，排Na+保K+而产生弱的利尿作用。作用缓慢而持久，利尿作用与醛固酮存在有关。
临床应用
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临床用于肝硬化的水肿和充血性心衰的治疗，心肝肾病代偿性醛固酮增多。
不良反应
少数患者可引起头痛、困倦。久用可引起高血钾。还有性激素样副作用，如男子乳房女性化和性功能障碍等。
氨苯蝶啶 (triamterene)阿米洛利 (amiloride)
药理作用
直接抑制远曲小管的Na+-K+交换，产生保K+排Na+ 作用而利尿。作用较快而維持时间较短。
临床应用
临床常与排钾利尿合用治疗顽固性水肿。
不良反应
长期应用可引起高血钾。
第二节 脱水药
渗透性利尿药，包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、尿素等。临床主要静脉注射给药或静脉点滴用于抢救脑水肿和预防急性肾功能衰竭。
一般具有如下特点：
1. 静脉给药后不易通过毛细血管进入组织;
2. 易经肾小球滤过;
3. 不易被肾小管再吸收。
甘露醇(mannitol)
药理作用和临床应用
1.脱水作用 静脉给药后能很快提高血浆渗透压而产生组织脱水作用，治疗脑水肿或青光眼急性发作。
2.利尿作用 增加血容量和肾小球滤过率，使水在肾小管的重吸收减少，从而尿量增多，可用于预防急性肾功能衰竭，产生肾小管保护作用。
注意事项
慢性心功能不全者、活动性颅内出血者禁用。
山梨醇(sorbitol)
是甘露醇的同分异构体，作用与临床应用相似甘露醇，但作用较弱，价廉物美。
高渗葡萄糖(hypertonic glucose)
常用50%浓度或与甘露醇合用，作用弱而短。主要用于脑水肿和急性肺水肿的抢救。
例题：
1.常作为基础降压药物的是( )
A.呋塞米 B.氢氯噻嗪 C.螺内酯
D.氨苯蝶啶 E.甘露醇
2.急性肺水肿应选用( )
A.螺内酯 B.甘露醇 C.山梨醇
D.氢氯噻嗪 E.呋塞米(速尿)
3.呋塞米不能用于下列哪种病症( )
A.急性肺水肿 B.急性脑水肿 C.急慢性肾衰竭
D.高血压 E.尿崩症
参考答案
1.B 2.E 3.E
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