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第五章 临床诊疗伦理
一、临床诊疗定位
就是医务人员通过询问病史、体格检查和辅助检查，收集患者病情资料，归纳分析判断，作出诊断，提出和实施诊疗方案的全过程。
二、临床诊疗工作基本道德原则
(一)以病人为中心的原则
1.内涵：要求医务人员在诊疗工作中，坚持以人为本和人文关怀，一切为病人着想，把病人健康放在第一位。
2.在临床工作中的具体体现和要求
(1)询问病史：仪表端庄、态度和蔼;言语亲切，通俗易懂;耐心倾听，正确诱导;仔细严密，收集完整
(2)体格检查：尊重人格，关心体贴;手法轻柔，触摸准确;检查认真，观察细致
(3)辅助检查
医生：综合考虑，确定检查项目;权衡利弊，注重知情同意;全面分析，避免主观分析
医技人员：严谨求实，防治差错;工作敏捷，及时准确;精心管理，保证安全;发挥特长，加强协作
(4)药物治疗
掌握指征，剂量适宜;合理配伍，观察细致;用药科学，兼顾远近;节约资源，合理用药
(5)手术治疗
术前：严格掌握适应症，选择最佳术式，做好知情同意，安排胜任手术者
术中：不抢不滥，严肃认真，团结协作，规范操作，不推卸不垄断手术
术后：密切观察，勤于护理;重视心理治疗;正确对待差错事故。
(5)心理治疗
了解心理，尊重需要;诚实守信，真诚相待;正确疏导，灵活施治;巧讲真话，保守秘密;掌握技巧，注重慎独
(二)最优化原则
1、最优化原则的内涵：在临床诊疗中指诊疗方案要以最小的代价获得最大效益的决策原则，也叫最佳方案原则。
2.最优化原则的内容
(1)疗效最佳 (2)安全无害 (3)痛苦最小(4)耗费最少
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(三)知情同意原则(Informed consent)
1.知情同意的定义及伦理意义
(1) 内涵：医务人员要为病人提供作决定所必须的足够
信息(如病情、诊疗方案、预后及可能出现的危害等)，让病人在权衡利弊后，对医务人员所拟定的诊疗方案作出同意和否定的决定。
知情同意可以保护病人
知情同意也有医学防御功能
可以应付患者的诉讼
概念来源：二战后的纽伦堡审判
应用范围：逐渐从人体试验拓展到医患关系与医疗领域
知情同意原则四个构成要素：信息的告知;信息的理解;同意的能力;自由表态的同意
问题：哪些需要知情同意?
伴随的问题：大手术、高风险检查需要知情同意;
所有医学干预都需要知情同意
信息告知的度与量
标准一：专业服务标准
提供在类似情况下一般医生愿意常规提供的信息;
从医生出发
标准二：理智人的标准
提供一个理智的病人对是否需要承担有风险的疗法做决定时需要的全部医疗信息
从病人出发
知情同意的主体：
(1)主体主要是患者或患者的法定代理人、监护人以及患者的亲属
(2)从法律上讲，精神正常的年满18周岁的患者，具有完全的民事行为能力，知情同意只能由本人作出。
(3)对于丧失行为能力的患者、精神病患者或无民事的未成年患者，知情同意由监护人或法定代理人或患者的亲属作出。对于16周岁以下的限制民事行为能力人，可以进行与智力、能力相适应的民事活动。
(2)伦理意义：
有利于体现对病人的人格、意志和权利的尊重
有利于建立平等合作的和谐医患关系
有利于避免和减少医疗纠纷和医生的民事、刑事责任
2.知情同意的具体问题
(1)要使病人或家属完全知情或知情限度问题
医生的动机和目的完全是为了病人利益
有自主能力的病人有知情的自愿要求
医生向病人作出决定的有关病情的足够信息
医生向病人做充分必要的说明和解释
(2)同意的有效性问题：
病人具有自由选择的权力(包括随时收回、终止或改变其承诺的权力)
表达承诺的合法权力(符合法定的责任年龄和责任能力)
(3)关于代理人同意的问题
代理对象：婴幼儿、智障者、限制民事行为能力人和正常人
代理顺序：亲属-亲戚-单位领导
(四)保密守信与讲真话原则
1.保密的内涵：通常指医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关患者疾病的隐私。
保密原则包括三方面的含义：其一，为病人保密;其二，对病人保密;其三，为医院或同事保密。
2.保密原则的例外
与病人健康利益相冲突时;与无辜第三者利益冲突时;与社会利益发生冲突时
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