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第三节 代谢性酸中毒：是外科临床上最常见的酸碱失衡
Henderson-Hesselbalch：pH=6.1+1g([HCO3-]/[H2CO3]
[H2CO3]=PaCO2×0.03 代谢性酸中毒，是酸碱平衡失调中最为常见的一种，由体内HCO3-减少引起。可分为阴离子间隙正常和增大两种。阴离子间隙是指血浆中未被检出的阴离子的量，正常值为10～15mmol/L，主要由乳酸、磷酸及其他有机酸组成。AG=[ Na+]―([Cl-]+[HCO3-])
1.病因
(1)AG正常的代谢性酸中毒，主要是HCO3-减少。①丢失过多，如腹泻、胆瘘、肠瘘、胰瘘等;②肾小管吸收HCO3-障碍;③应用大量含Cl-药物，如氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸。
(2)AG增大的代谢性酸中毒：①组织缺氧或循环衰竭，如感染、休克等，产生大量丙酮酸和乳酸;②酮体增多，饥饿性酮中毒、糖尿病酮症;③肾功能不全。
2.临床表现
(1)轻度者常被原发病症状所掩盖;
(2)重症病人有疲乏、眩晕、嗜睡，可有感觉迟钝或烦躁;
(3)最突出的表现是呼吸深而快，有时呼气中有时带有酮味;呼吸代偿极为迅速，一般在酸中毒发生10分钟后就可出现呼吸增强。
(4)病人面部潮红、心率加快、血压偏低，可出现神志不清或昏迷;
(5)有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失;
(6)病人可出现心律不齐、急性肾功能不全或休克;
(7)尿液一般呈酸性。
3.诊断
根据病史和临床表现，结合尿液检查(多呈酸性)、CO 2CP的测定，一般不难诊断。有条件时可进行血气分析，通过pH、HCO3-、BE等均降低，并能准确判断酸中毒的性质、严重程度及代偿情况。血清Na+、K+ 和Cl-等的测定，对判断病情也有帮助。
4.治疗
主要在于祛除病因和纠正缺水，重度病人应补充碱性溶液。
因机体有很强的调节能力，轻度酸中毒(HCO3-16～18mmol/L)，常可自行纠正，不必补充碱剂。
若酸中毒较重，或病因一时难以祛除，则应给予碱性药物，临床上常用5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，其用量可根据CO2CP或血HCO3-的测定值来计算，公式如下：
需HCO3-的量(mmol)=[ HCO3-正常值(mmol/L)-HCO3-测定值(mmol/L)]×体重(┧)×0.2
已知每毫升5%碳酸氢钠含HCO3-0.6mmol，据此即可计算出碳酸氢钠的实际需要量。为防止补碱过量，首次先补计算量的1/2～2/3，以后再根据临床表现和HCO3-检查结果确定是否需要继续补碱。酸中毒纠正后，部分K+进入细胞内，还有一部分经肾排出，易引起低钾血症或使原已存在的低血钾加重，应注意纠正。另外，少数病人可因补碱过多、过快使Ca2+减少而发生手足搐搦，需及时静脉补充钙剂(酸中毒时离子钙增多，纠正酸中毒后离子钙减少)。
例题：代谢性酸中毒在没有发展到循环衰竭程度时，首选治疗应该是
A.使用碳酸氢钠 B.使用乳酸钠 C.使用枸橼酸钾 D.使用三羟氨基甲基甲烷 E.实施病因治疗
答案：E
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