2014年外科主治医师考点例题解析（1-1）

　　第一单元 水、电解质代谢和酸碱平衡失调

　　第一节　水和钠的代谢紊乱

　　正常人每日排出水分2000～2500ml。

　　1.皮肤蒸发出汗约500ml;体温升高1度，多失水100ml;汗中含钠和氯较低，故大量出汗可导致高渗性脱水

　　2.呼吸失水约400ml;过度通气，失水更多;

　　以上两项合称非显性失水

　　3.大便含水约100ml，8000ml水进入消化道，98%重吸收，2%排出;

　　4.尿1000～1500ml;

　　肾脏在水调节中起主要作用，是维持机体体液平衡的主要器官,正常人每日代谢产生的大约600mmol的溶质(主要是蛋白代谢末产物和电解质)需要经尿排出，肾功能良好时，尿液可浓缩到1200mmol/L，故完全排出废物至少需要500ml尿;为了不使肾脏长期处于超负荷的状态，每日尿量应维持在 1000～1500ml。

　　由上可见，正常人每天至少要排出1500ml水，也就至少需要摄入1500ml水，但为了减轻肾脏负担，生理情况下每日需水量为2000～2500ml。

　　饮水1000～1500ml

　　半固态和固态食物含水约700ml

　　机体代谢内生水每日300ml

　　另外，人体生理情况下每日需要氯化钠4～5g(含钠77mmol，细胞外钠142～145，细胞内钠10)，氯化钾3～4g(细胞内钾150，细胞外3.5～5.5)。

　　例题：

　　1.维持机体体液平衡的主要器官是

　　A.肺 　　 B.缓冲系统 　　 C.肾 　　 D.皮肤 　　 E.肝

　　答案：C

　　2.禁食水成年病人每天正确的水与电解质补充量为

　　A.水2 000～2 500ml，钠10g，氯化钾5g

　　B.水2 000～2 500ml，钠5g，氯化钾4g

　　C.水3 000～3 500ml，钠5g，氯化钾3g

　　D.水1 500～2 000ml，钠3g，氯化钾2g

　　E.水1 500～2 000ml，钠4g，氯化钾2g

　　答案：B

　　一、等渗性缺水

　　等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易发生的水和钠代谢紊乱。水和钠成比例的丧失，血清钠仍在正常的范围，细胞外液渗透压也保持正常。

　　例题：外科病人最易发生水和钠代谢紊乱是

　　A.原发性缺水

　　B.低渗性缺水

　　C.等渗性缺水

　　D.高渗性缺水

　　E.水过多

　　答案：C

　　1.病因

　　(1)消化液的急性丧失如大量呕吐和肠瘘等;

　　(2)体液丧失在感染区或软组织内如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻和烧伤等。这些丧失的体液具有与细胞外液基本相同的成分。

　　2.临床表现

　　少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛，但不口渴。

　　当丧失体液达体重的5%(相当于丧失细胞外液20%)时，出现血容量不足症状(脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳或下降);

　　当丧失体液达体重的6%～7%(相当于丧失细胞外液24～28%)时，可出现严重休克，常伴发代谢性酸中毒。

　　当体液的丧失主要是胃液时，因有氯的大量丧失，可伴发代谢性碱中毒征象。

　　例题：等渗性缺水的临床表现为

　　A.短期内体液的丧失达体重3%时有休克

　　B.休克常伴有代谢性酸中毒

　　C.明显口渴

　　D.化验检查见血清Na+降低

　　E.化验检查见尿比重在1.010以下

　　答案：B

　　3.诊断

　　病史

　　临床表现

　　实验室检查：血液浓缩表现(HCT增高)，

　　尿比重增高，

　　血Na+和Cl-浓度仍在正常范围内。

　　4.治疗

　　(1)积极治疗原发病

　　(2)给予等渗盐水，并注意补充血容量(包括晶体和胶体，胶体并不必需)纠正休克。

　　可根据临床表现估计补液量(如有脉搏细速、血压下降，则表示血容量减少体重的5%，先补3000，如尚无血容量不足的表现，给于上述的1/2～2/3，按体重60公斤计算)，也可根据红细胞比容(Hct，正常值：男0.48，女0.42)来计算。

　　补液量(L)=Hct上升值/Hct正常值×体重(kg)×0.2

　　临床常用的等渗盐水(生理盐水)为0.9%的氯化钠溶液，其Na+和Cl-含量均为154mmol/L，其中Cl-含量明显高于血浆。大量输入易导致高氯性酸中毒。因此，临床上主张用平衡盐溶液代替等渗盐水，其电解质含量接近于血浆，故更符合生理。

　　目前常用的平衡盐溶液：复方氯化钠和乳酸钠溶液(复方氯化钠和1.86%乳酸钠之比为2：1)以及等渗盐水和碳酸氢钠溶液(等渗盐水和1.25%碳酸氢钠之比为2：1)两种。

　　补充平衡盐溶液副作用：等渗性缺水病人，大量输入生理盐水治疗可导致当等渗性缺水时，有导致高氯性酸中毒的危险。因肾血流减少，排氯功能受阻所致。

　　同时应积极纠正酸碱平衡失调。纠正缺水后，K+排泄增加及血容量补足后血清钾相对降低(尿量增加排钾增多，稀释)，故应在尿量达到40ml/h时，补充氯化钾。(见尿补钾)

　　例题：

　　1.治疗等渗性脱水理想的液体是

　　A.5%碳酸氢钠

　　B.等渗盐水

　　C.平衡盐溶液

　　D.5%葡萄糖

　　E.小分子右旋糖酐

　　答案：C

　　2.仅用等渗盐水纠正等渗性缺水时，可导致

　　A.高钠血症

　　B.高氯血症

　　C.水过多

　　D.代谢性碱中毒

　　E.低钙

　　答案：B

　　二、低渗性缺水

　　低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。缺钠多于缺水，血清钠低于正常。细胞外液处于低渗状态。

　　在失钠多于缺水时，细胞外液的渗透压降低。机体对这个变化的反应是抗利尿激素分泌的减少，使水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出增多，以提高细胞外液的渗透压。但细胞外液的量反更减少。组织间液进入血液循环，虽能部分地补偿血容量，但其结果是导致组织间液容量的减少更甚于血浆的减少。面临血量的明显减少，机体将不再顾到渗透压而尽量保持血容量。低渗性缺水时，在血清钠尚未明显降低之前，尿钠含量略高。

　　在血容量不足时，肾脏入球小动脉内压力下降，刺激管壁的压力感受器，使肾小球旁细胞的肾素分泌增加，引起肾上腺皮质的醛固酮分泌增加，使肾脏冲洗排钠，Cl-和水的再吸收增加，故尿中氯化钠含量明显降低。如血容量下降也会刺激垂体后叶，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增强，导致少尿。如血容量继续下降，上述代偿功能不再能够维持血容量时，将出现休克。这种因大量失钠而致的休克，又称低钠性休克。

　　例题：低渗性脱水主要指

　　A.血钾低 　　 B.血钙低 　　 C.血镁低 　　 D.血钠低 　　 E.血磷低

　　答案：D

　　1.病因

　　(1)胃肠道消化液持续丧失，如反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻，钠随着大量消化液丧失;

　　(2)大创面慢性渗液;

　　(3)肾排钠过多：应用氯噻嗪、利尿酸等利尿剂时，抑制肾小管再吸收钠，钠水大量丢失，又未及时补充钠。

　　2.临床表现

　　常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速;当循环血量明显下降时，肾脏滤过减少，代谢产物潴留，出现神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、昏迷等。

　　(1)轻度缺钠：乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显。尿Na+减少。血清钠在130～135mmol/L。每公斤体重缺氯化钠0.5g。

　　(2)中度缺钠：除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降、浅静脉萎陷、站立性晕倒。尿少，尿中几乎不含钠和氯。 血清钠在120～130mmol/L。每公斤体重缺氯化钠0.5～0.75g。

　　(3)重度缺钠：病人神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。血清钠在120mmol/L以下。每公斤体重缺氯化钠0.75～1.25g。

　　例题：女性，50岁，因反复呕吐5天入院。血清钠118 mmol/L，脉搏120次/分，血压70/50mmHg。应诊断为

　　A.轻度缺钠 　　 B.中度缺钠 　　 C.重度缺钠 　　 D.中度缺水 　　 E.重度缺水

　　答案：C

　　试题点评：根据血清钠水平可诊断重度缺钠

　　3.诊断

　　(1)依据病史及表现;

　　(2)尿Na+和Cl-明显减少;

　　(3)血清钠低于135mmol/L;

　　(4)红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高;

　　(5)尿比重常在1.010以下。

　　4.治疗

　　(1)积极处理病因;

　　(2)采用含盐溶液或高渗盐水静脉注射：

　　轻度和中度缺钠时，按估计的缺钠程度补给，如体重60┧病人，血清钠为130～135mmol/L，则每公斤体重缺氯化钠0.5g，计需氯化钠 30g，先补给1/2量即15g，加日需氯化钠量4.5g，总计19.5g，可以给5%葡萄糖盐水2000ml，此外再补日需量液体2000ml。氯化钠 的另1/2(即15g)，在第二天补给;

　　重度缺钠时，因常有休克(低钠性休克)，应先补足血容量后给以输入高渗盐水(一般为5%氯化钠溶液)200～300ml;

　　需要补充的钠盐量一般可按下列公式计算：

　　需补充的钠盐量(mmol)=[血钠正常值(mmol/L)-血钠测得值(mmol/L)]×体重(kg)×0.60(女性为0.50)

　　例如体重55kg的女性病人，测得血Na+为118mmol/L，则需补充的钠盐量=(142-118)×55×0.50=660mmol。按 17mmol Na+=1g钠盐计算，则660mmol Na+约为39g氯化钠。当天应给需补充的钠盐量的一半(19.5g)和日需量4.5g，共计24g,可先给5%氯化钠溶液300ml，再补给等渗透盐水约1000ml。然后可测定血清Na+、K+、Cl-和作血气分析(或二氧化碳结合力)，作为进一步治疗时的参考。

　　例题：成人血清钠检测值为125 mmol/L，估计每公斤体重缺氯化钠的量为

　　A.0.25～0.45g 　　 B.0.50～0.75g 　　 C.0.80～1.00g 　　 D.1.05～1.25g 　　 E.1.30～1.50g

　　答案：B

　　(3)缺钠伴有酸中毒时，在补充血容量和钠盐后，经血气分析，酸中毒仍未完全纠正时，可给1.25%碳酸氢钠溶液100～200ml或平衡盐溶液200ml;

　　(4)尿量达到40ml/h后，应补充钾盐。

　　三、高渗性缺水

　　又称原发性缺水，缺水多于缺钠，血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。

　　1.病因：

　　(1)摄入水不足：食管癌吞咽困难，濒危病人不能进食而又补充不足

　　(2)水分丧失过多：高热、大汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷

　　2.临床表现

　　(1)轻度缺水：除口渴外，无其他症状。缺水量为体重的2～4%;

　　(2)中度缺水：极度口渴、乏力、尿少、尿比重高;唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝下陷，常出现烦躁。缺水量为体重的4～6%;

　　(3)重度缺水：除上诉症状外，出现燥狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。缺水量超过体重的6%.

　　3.诊断

　　(1)病史和表现

　　(2)尿比重高

　　(3)血清钠在150mmol/L以上

　　(4)RBC，Hb，HCT轻度增高

　　4.治疗

　　(1)尽早去除病因;

　　(2)补充水分，不能经口补充者，可以经静脉滴注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液;

　　计算补液量：①根据临床表现，按体重百分比补充,例如轻度缺水的缺水量按2～4%，补液量1000～1500ml，中度缺水按4～6%，补液量 2500～3000ml;②按血钠计算：补水量(ml)=(血钠测得值-血钠正常值)×kg×4。计算量不可一日补完，以免水中毒，分两日给，另外还要补充日需量2000ml。

　　(3)因血液浓缩，体内总钠量仍有减少，故补水的同时应适当的补充钠盐;

　　(4)尿量达40ml/h后应补充钾盐;

　　(5)经补液后酸中毒仍未能完全纠正者，应给碳酸氢钠。

　　三种脱水比较：钠水相伴，水和钠反中庸。正常值135-150

　　四、水过多

　　水过多又称水中毒或稀释性低血钠，是因机体入水总量超过排水总量，导致尿潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多。 往往出现在抗利尿激素分泌过多或肾功能不全时。

　　1.临床表现

　　(1)急性水中毒：由于颅腔和椎管无弹性，脑细胞肿胀或脑组织水肿致以颅内压增高，引起各种神经精神症状：头晕、失语、精神错乱、定向力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄、甚至昏迷。进一步发展可发生脑疝，引起呼吸心跳骤停。

　　(2)慢性水中毒：软弱乏力、恶心、呕吐、嗜睡等，但往往被原有疾病所掩盖。病人体重明显增加，皮肤苍白而湿润，张力增高。有时唾液及泪液增多。一般无凹陷性水肿。

　　2.诊断：红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容和血浆蛋白量均降低;血浆渗透压降低。

　　3.治疗：预防重于治疗。对容易发生抗利尿激素增多的疼痛、失血、休克、创伤和大手术者以及急性肾功能不全和慢性心功能不全的病人，应严格限制入水量。对水中毒病人，应立即停止水分的摄入;程度严重者，除禁水外，用利尿剂，一般用渗透性利尿剂(甘露醇或山梨醇)静脉快速滴注，也可静脉注射袢利尿剂 (速尿和利尿酸)，尚可静脉滴注5%氯化钠溶液。

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