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临床医师实践技能考试辅导：水肿(7)
1.右心衰竭 见于慢性阻塞性肺病、肺动脉高压、心包疾病等导致的右心功能不全。水肿的先兆表现为体重迅速增加，首先发生于下垂部位，为对称性、可凹的水肿。水肿逐渐向上蔓延至全身，可合并胸腹水及心包积液。体检可见有发绀、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，肝大和压痛。结合临床特征、超声心动图可鉴别不同的心脏疾病。
2.下肢静脉血栓形成 根据血栓发生部位而有轻重。小腿深部静脉血栓可以有轻微的胀痛、局部沉重感;若下肢广泛静脉血栓形成，可表现为整肢明显肿胀、皮肤紧张、发亮、呈紫褐色，有的可以出现水泡、动脉搏动消失，甚至静脉性坏疽。
3.肝硬化 腹腔积液是肝硬化最突出的表现，水肿可出现于足踝，逐渐向上蔓延。并可出现一些特征性的表现如肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、皮肤紫癜、腹壁静脉曲张、脾大等。血清白蛋白降低，球蛋白升高。结合临床特征、B超可诊断。(门脉高压-下腔，低蛋白血症-全身)
4.甲状腺功能减退症 非凹陷性水肿，以颜面、双下肢明显，严重可出现心包积液。同时有怕冷、少汗、乏力、少言懒动、食欲减退而体重不减等症状。体检可见表情淡漠、面色苍白、唇厚舌大、皮肤粗糙、毛发稀少、心动过缓等。结合甲状腺功能的检查可以诊断。
5.蛋白质-热能营养不良 见于慢性消耗性疾病，患者长期营养缺乏，蛋白质摄入不足，机体消耗过量引起水肿。水肿从足部开始逐渐向上蔓延。患者有低蛋白血症、同时血脂亦降低。
6.肾小球肾炎 患者1~2周前有上呼吸道感染的病史，出现晨起眼睑或颜面水肿，以后发展为全身水肿，其分布与体位的关系不大。伴有血压升高、血尿、蛋白尿等。
7.肾病综合征 大量蛋白尿、低蛋白血症，水肿可局限于颜面及足踝，重者可波及全身。可有体腔积液。水肿严重程度与低蛋白血症的程度不成比例。
习题：
1. 男，9岁。尿少浮肿1天。体检：眼睑部浮肿，血压140/100mmHg，尿蛋白(+)，尿红细胞(+++)。该患儿诊断是
A.急性肾小球肾炎
B.泌尿系感染
C.单纯性肾病
D.肾炎性肾病
E.继发性肾病
2.男孩，5岁。自幼唇、指(趾)甲床青紫，乏力，活动后气促，喜蹲踞。体格发育落后，胸骨左缘第2—3肋间可闻及Ⅲ级收缩期杂音，考虑诊断：
A. 房间隔缺损
B. 法洛式四联症
C. 室间隔缺损
D. 动脉导管未闭
E. 风湿性心脏病
3.男，68岁，2周来反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解。3小时前出现持续性疼痛，进行性加剧，并气促，不能平卧，血压110/70mmHg，心率120次份，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，双肺散在哮鸣音及湿性罗音。根据上述临床表现，该病人的诊断最可能是
A.风心病二尖瓣关闭不全
B.扩张型心肌病
C.支气管哮喘
D.支气管肺炎
E.急性心肌梗死并发左心衰竭
4.男，44岁，因发热、胸痛伴心包摩擦音，曾用非激素类抗炎药。2周后，呼吸困难加重，心率110次/分，律齐，心音遥远，血压90/70mmHg。肝脏肿大，下肢浮肿。患者近2周出现的病情变化，提示
A.肾功能不全
B.心脏压塞
C.右心功能不全
D.肝硬化
E.粘液性水肿
5.女，60岁，慢性咳喘20年，剧烈咳嗽3天，无咳痰、咯血及发热，半小时前突发胸痛，呼吸困难，不能平卧，伴发绀。体检：血压150/100mmHg，呼吸40次份。右胸语颤减弱，呼吸音减低。心率110次/分。以上表现符合E
A.肺梗死
B.急性心肌梗死
C.急性左心衰竭
D.阻塞性肺气肿
E.自发性气胸
